Bariatrische Patientinnen und Patienten – was ist zu beachten?

Nach Zahlen des Robert Koch-Instituts sind in Deutschland zwei Drittel der Männer (67%) und die Hälfte der Frauen (53%) übergewichtig (Body mass index [BMI] > 25 kg/m2), ein Viertel der Erwachsenen ist sogar adipös (BMI > 30 kg/m2). Verbunden mit Übergewicht ist ein erhöhtes Risiko an einer von zahlreichen Folge-Erkrankungen zu leiden, etwa dem Diabetes mellitus Typ 2, kardiovaskulären Erkrankungen und vielen anderen mehr.

Präoperative endoskopische Diagnostik

Nach Zahlen des Robert Koch-Instituts sind in Deutschland zwei Drittel der Männer (67%) und die Hälfte der Frauen (53%) übergewichtig (Body mass index [BMI] > 25 kg/m2), ein Viertel der Erwachsenen ist sogar adipös (BMI > 30 kg/m2).1 Verbunden mit Übergewicht ist ein erhöhtes Risiko an einer von zahlreichen Folge-Erkrankungen zu leiden, etwa dem Diabetes mellitus Typ 2, kardiovaskulären Erkrankungen und vielen anderen mehr.

Der Medizin ist es bisher nicht gelungen, ein wirksames konservatives Verfahren zur Gewichtsreduktion zu entwickeln. Jedoch stellen die verschiedenen Ansätze der Adipositas-Chirurgie eine inzwischen etablierte und Leitlinien-empfohlene Methode dar, in Fällen von morbider Adipositas eine deutliche Gewichtsreduktion zu bewirken. So sieht die 2018 zuletzt aktualisierte S3-Leitlinie zur "Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen" Operationsindikationen für nicht komorbide PatientInnen ab einem BMI von 40 kg/m2 und für PatientInnen mit relevanter Komorbidität ab einem BMI von 35 kg/m2.2

Was bei diesen PatientInnen aus gastroenterologisch-endoskopischer Perspektive zu beachten ist, haben Prof. Dr. med. Georg Kähler von der Universitätsklinik Mannheim und Privatdozent Dr. med. Axel Eickhoff vom Klinikum Hanau in einer aktuellen Übersicht zusammengefasst.3

Bezüglich der Diagnostik im Vorfeld metabolischer Operationen sei zu beachten, so die beiden Experten, dass es sich um Eingriffe an einem funktionierenden Magen-Darm-Trakt handelt. Daher stelle sich die Frage, ob eine Vorfeld-Diagnostik überhaupt erforderlich sei. Die Daten in der Literatur böten kein einheitliches Bild.

Allerdings sei zu berücksichtigen, dass etwa eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) je nach OP-Verfahren nach dem Eingriff praktisch kaum noch durchführbar sei. Insbesondere der Ausschluss von Präkanzerosen, einer atrophischen Gastritis und eines Helicobacter pylori-Befalls seien dabei zu prüfen. Abzuwägen sei immer auch das Risiko, das aufgrund des Übergewichts für die PatientInnen mit der Sedierung bei den Eingriffen verbunden sei. Diesbezüglich sollte eine „Diagnostik auf dem OP-Tisch“, also zeitgleich mit der metabolischen OP, geprüft werden.

Postoperative Eingriffe nach metabolischen OPs

Frühe Komplikationen

Die Komplikationsrate nach metabolischen Eingriffen liege deutlich unter der von onkologischen Operationen. Für die USA seien etwa Leckage-Raten zwischen 0,2 und 0,7% erhoben worden. Charakteristisch sei etwa die Nahtinsuffizienz am oralen Ende der Längsklammernaht nach Sleeve-Gastrektomie ("His-Fistel"). Zur Behebung stünden prinzipiell die gleichen endoskopischen Behandlungsoptionen zur Verfügung wie bei allen Nahtinsuffizienzen. Direkte Verschlusstechniken würden jedoch durch die veränderten anatomischen Verhältnisse teilweise erheblich erschwert. Als Alternative biete sich die auch sonst als Methode der ersten Wahl geltende endoskopische Vakuumtherapie (EVT) an.

Späte Komplikationen

Langfristig benötige die Hälfte aller bariatrisch operierten PatientInnen eine operative Revision. Darunter fielen jedoch oft auch innere Hernien und andere Störungen, die nicht in den Bereich der Endoskopie fielen. Ähnlich wie Anastomoseninsuffizienzen seien auch Anastomosestenosen selten.

Bei Magenbypässen stelle das Dumping-Syndrom eine wichtige Komplikation dar, die sich bei zu weitlumiger Anastomose (> 2,5 cm) in Folge von Sturzentleerungen der Nahrung in das Jejunum ergeben könne. Hier sei die Einengung der Anastomose mittels geeigneter Nahtsysteme die Therapie der Wahl. Eine Nachbehandlung mit Flüssigkost über 14 Tage sei für den Erfolg des Eingriffs jedoch unbedingt einzuhalten. Auch eine wiederholte Schleimhautkoagulation mit Argon-Plasma ("Argon plasma coagulation", APC) könne zu einer Schrumpfung der Anastomose führen. 

Gallenwegszugänge nach metabolischen OPs

Metabolisch voroperierte PatientInnen erkranken überdurchschnittlich oft an einer Choledocholithiasis. Je nach Art der Operation könne der Zugang zur endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) jedoch erschwert oder unmöglich sein. Keine Probleme sind dabei im Allgemeinen bei einem Magenband (wichtig: vor der ERCP entblocken) und der Sleeve-Gastrektomie zu erwarten. Schwierigkeiten ergeben sich jedoch bei Magenbypässen. Bei diesen gelinge die retrograde Passage durch das Jejunum in der Regel nicht, wenn der alimentäre Schenkel die für seine Aufgabe ausreichende Länge aufweise.

In diesem Fall könne im Rahmen einer Laparoskopie ein Endoskop per Trokar im ausgeschalteten Restmagen platziert werden. In Fällen, für die sich eine mehrfache Wiederholung des Eingriffs abzeichne, lasse sich der Magenzugang in eine Katheter- oder Janeway-Gastrostomie umwandeln. Über diese könne die ERCP dann bei Bedarf wiederholt werden.

Endoskopische Therapieverfahren zur Gewichtsreduktion

Ausführlich widmen sich Kähler und Eickhoff endoskopischen Verfahren zur Behandlung metabolischer Erkrankungen. Anlass für die Erörterung seien insbesondere die lebenslang erforderliche Nachsorge und die häufigen Folgeoperationen nach metabolischen Eingriffen. Bislang existierten allerdings mit Ausnahme der Applikation eines intragastrischen Ballons (IGB) keine ausreichend evaluierten Verfahren. Der IGB eigne sich insbesondere als Überbrückungslösung, gerade auch für PatientInnen mit einem BMI > 60 kg/m2 oder solchen mit eingeschränkter Operabilität.

Derzeit gängige endoskopische Nahtverfahren am Magen seien mit den gleichen Schwierigkeiten und Einschränkungen behaftet, die diese bariatrischen Methoden auch bei der chirurgischen Applikation betroffen hätten.

Erprobt worden sei darüber hinaus ein endoluminaler Schlauchbypass im Duodenum. Dazu sei ein ca. 65 cm langer Teflonschlauch per Widerhaken im Bulbus duodeni verankert worden, der erfolgreich eine Malabsorption der Nahrung bewirkt habe. Entsprechende Studien seien nach wiederholtem Auftreten von Leber-Abszessen jedoch abgebrochen worden. Eine zweite Generation derartiger Schlauchsysteme befinde sich in der Entwicklung. 

Ein weiteres in der Entwicklung befindliches Verfahren werde als "Duodenal mucosal resurfacing" bezeichnet. Dabei handele es sich um die thermische Ablation der Duodenalschleimhaut unter Schonung der Lamina muscularis propria. Erste Erprobungsstudien liefen derzeit.

Referenzen:
1. RKI. Gesundheitsmonitoring. Übergewicht und Adipositas. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Themen/Uebergewicht_Adipositas/Adipositas_TAB.html
2. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf

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