Hyponatriämie: Wie ausgleichen?

Hyponatriämien sind in der Praxis nicht selten. Wie die Therapie – je nach Ausmaß der Hyponatriämie – erfolgen sollte, lesen Sie in diesem Beitrag.

Das Wichtigste auf einen Blick zur Korrektur einer Hyponatriämie

Eine Hyponatriämie ist keine Seltenheit, wie eine retrospektive Analyse einer schwedischen Klinikdatenbank zeigt: 3 % aller Patienten in der Notaufnahme hatten einen Natriumspiegel von < 135 mmol/l. Hauptursachen waren vor allem Thiazid-Diuretika, gefolgt von Hypovolämie und SIADH (Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons).

Neben Thiazid-Diuretika spielen auch Antidepressiva (z. B. Sertralin, Citalopram) als Auslöser eine wichtige Rolle. Ein Medikationscheck gehört daher bei Hyponatriämie zur Routine.

Basis für die Therapieplanung: Klinische und biochemische Einordnung

Damit eine adäquate Therapie eingeleitet werden kann, muss zunächst eine Einordnung nach Klinik sowie anhand des Serumnatriums erfolgen:

  • Symptomatik
    • asymptomatisch (erhöhte Sturzneigung möglich, auch ohne klinische Beschwerden)
    • moderat: Übelkeit, Verwirrtheit, Kopfschmerz
    • schwer: Erbrechen, Herz-Kreislauf-Symptome, Somnolenz, Krampfanfälle, Koma
  • Biochemische Einordnung:
    • mild (Natrium 130–135 mmol/l)
    • moderat (Natrium 125–129 mmol/l)
    • schwer (Natrium < 125 mmol/l)

Aus dieser Einstufung leitet sich das weitere Vorgehen ab.

Milde bis moderate Hyponatriämie: Therapie richtet sich nach Volumenhaushalt

Für die therapeutische Richtung ist bei milder bis moderater Hyponatriämie die Volumenlage entscheidend:

  • Hypovolämie: Bei erniedrigtem effektivem zirkulierendem Volumen (z. B. durch Diuretika) erfolgt eine Flüssigkeitssubstitution mit 0,9%iger Kochsalzlösung.
  • Euvolämie (z. B. bei SIADH): Wasserrestriktion ist Standard – allerdings mit begrenztem Effekt; in einer Auswertung war sie bei asymptomatischem SIADH nur in etwa 50–70 % wirksam. Zusätzlich können daher pharmakologische Maßnahmen eingesetzt werden:
    • Harnstoff (oral ca. 15 g/Tag) führt zu signifikanten Natriumanstiegen. In Deutschland ist Harnstoff nicht als Fertigpräparat verfügbar, sondern muss in der Apotheke nach Rezeptur zubereitet werden (z. B. „Brussels Champagne“). Vorsicht: Bei Niereninsuffizienz kann die Harnstoffgabe problematisch sein.
    • Tolvaptan (Vasopressin-2-Rezeptorantagonist, 7,5 mg/Tag) besitzt ein gutes Sicherheitsprofil und ist in Bezug auf neurologische Komplikationen günstig.
    • Eine weitere Option sind Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer) zur osmotischen Diurese (Dosierung: 25 mg/Tag).
  • Hypervolämie: Die Therapie richtet sich nach der Natriumausscheidung im Urin (U-Na):
    • Bei U-Na ≥ 30 mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion angezeigt. Zusätzlich kann – bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) > 30 ml/min – Tolvaptan in der empfohlenen Dosierung eingesetzt werden.
    • Liegt das U-Na bei ≤ 30 mmol/l, können darüber hinaus Harnstoff und/oder SGLT-2-Hemmer in Erwägung gezogen werden.

Schwere Hyponatriämie: Wann hochdosierte NaCl-Infusionen indiziert sind

Bei schwerer Hyponatriämie (Na < 125 mmol/l) ist die Gabe von 3 % NaCl angezeigt – bevorzugt in Form von 150 ml-Infusionen über 20 Minuten. Nach jeder Applikation muss der Serumnatriumwert kontrolliert werden. Eine Wiederholung dieser Boli sollte so lange erfolgen, bis der Serumnatriumspiegel um 5 mmol/l angestiegen ist.

Boli sicherer als Dauerinfusion

Studien zeigen, dass die intermittierende Applikation gegenüber einer kontinuierlichen Infusion mit einem geringeren Risiko für Überkorrekturen einhergeht. Bei letzterer war häufiger eine gegensteuernde Therapie erforderlich, da es zu einem zu raschen Natriumanstieg kam – ein Risiko, das u. a. mit pontiner Myelinolyse verknüpft ist.

Daher gilt: Steigt der Natriumwert nach Natriumchlorid-Gabe um mehr als 6 mmol/l, ist die Behandlung sofort zu unterbrechen. Zur gezielten Absenkung um etwa 1 mmol/l können Desmopressin (1 µg s.c. oder i.v. alle 8 Stunden) oder eine Glukoselösung (4 ml/kg Körpergewicht) zum Einsatz kommen.

Fazit:

Hyponatriämien lassen sich sicher managen, wenn systematisch vorgegangen und zielwertorientiert korrigiert wird. Die zentrale Botschaft lautet: Die Therapie folgt der Volumenlage und dem Grad der Hyponatriämie. Bei mildem bis moderat gesenktem Natriumspiegel braucht es bei Hypovolämie Volumenersatz; Euvolämie und Hypervolämie werden mit Flüssigkeitsrestriktion über Harnstoff bis Tolvaptan behandelt. In Notfallsituationen mit besonders schwerer Hyponatriämie hat sich der 3 %-NaCl-Bolus bewährt. Oberste Priorität bleibt hier eine langsame, überwachte Korrektur, um Komplikationen zu vermeiden.

Quelle:
  1. Girndt, Matthias (Halle). Vortrag: Natrium: wie korrigieren? Sitzung: Elektrolytstörungen. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) 2025, Wiesbaden, 03.05.2025.