Tollwut: Was ist dran am Milwaukee-Protokoll?

2004 konnte durch das Milwaukee-Protokoll eine Tollwut-Enzephalitis geheilt werden, in einem anderen Fall verlief diese antivirale Therapie wirkungslos. Also doch nur ein glücklicher Zufall?

Antivirale Therapie der Tollwut-Enzephalitis nur Zufall?

Jährlich erkranken immer noch rund 55.000 Menschen pro Jahr Tollwut, auch Rabies oder Lyssa genannt. Der Name Lyssa leitet sich von einer gleichnamigen griechischen Göttin ab. In der griechischen Mythologie war sie der personifizierte Geist des Zorns, der Raserei und der Wut. So in etwa dürfte sich auch der deutsche Begriff ”Tollwut” herleiten lassen, was auch die Symptome der enzephalitischen Tollwut zeigen: Bizarres Verhalten gepaart mit Speichelfluss werden begleitet von Herzrhythmusstörungen, Krampfanfällen, Verwirrtheit, Aggressivität und Fieber. Neben dieser rasenden Wut kommt es bei etwa 20% der infizierten Personen zu einer stillen Wut. Diese äußert sich durch Muskelschwäche, Tetraplegie und Multiorganversagen. 

Das Tückische an dieser Erkrankung ist ihre lange Inkubationszeit nach dem Biss eines infizierten Tieres von 2 Wochen bis einigen Monaten und sogar Jahren. Bis dato gibt es keine antivirale Therapie für diese durch RNA-Viren hervorgerufene Infektionskrankheit. Die Post-Expositions-Impfung stellte die bisher einzige Möglichkeit des Überlebens bei Tollwut-Enzephalitis dar. In Einzelfällen konnte eine Behandlung nach dem Milwaukee-Protokoll Leben retten. Leider wurden einige Fallberichte über Personen, die die Rabies aufgrund des Milwaukee-Protokolls überlebt haben, nach Publikation wieder zurückgezogen. Traurigerweise gibt es in der Forschungswelt mehr Berichte über das Versagen des Milwaukee-Protokolls als über dessen Erfolg.1-3

RKI zweifelt am Milwaukee-Protokoll

Das RKI äußert sich wie folgt zur Rabies-Therapie: "Derzeit stehen keine evidenzbasierte Therapie-Empfehlungen zur Verfügung. Einzelne publizierte Erfolge von partieller Rekonvaleszenz und Überleben klinisch Erkrankter nach dem sogenannten Milwaukee-Protokoll gelten als höchst umstritten."4 Da fragen wir uns natürlich, was es mit diesem Protokoll auf sich hat. 

Teenager überlebt ungeimpft Tollwut dank Milwaukee-Protokoll

Im Jahr 2004 gab es diesen einen Fall, der um die Welt ging: Jeanna Giese-Frassetto, war der erste Mensch, der ungeimpft die Tollwut überlebt hatte. Dieser Fall gab dem Milwaukee-Protokoll seinen Namen. Die heute 33-Jährige war damals noch ein junger Teenager aus Milwaukee im US-Bundesstaat Wisconsin gewesen. Sie war von einer Fledermaus gebissen worden, als sie diese retten wollte. Das Milwaukee-Protokoll umfasst ein therapeutisches Koma, eine antivirale Therapie mit u.a. Amantadin und Ribavirin, sowie die Behandlung zerebraler Gefäßspasmen2 und hatte der damals 15-Jährigen das Leben gerettet. Dieser Fall war ein Hoffnungsschimmer bei einer sonst fast immer letal verlaufenden Erkrankung.5

Junge mit Tollwut stirbt trotz Milwaukee-Protokoll

2006 erkrankte ein 11-jähriger Junge aus den Philippinen an der Tollwut. Der Biss durch einen kranken Hund lag bereits 2 Jahre zurück. Eine Postexpositionsprophylaxe war nicht erfolgt. Der junge Patient stellte sich mit folgender Symptomatik in der Notaufnahme vor: 

In der Notaufnahme kamen noch weitere Symptome hinzu. Es kam zu einem vermehrten Speichelfluss, unregelmäßigen Mundbewegungen, visuellen Halluzinationen, Unruhe und Aerophobie. Der Junge musste intubiert und reanimiert werden. Er hatte zuvor zur Sedierung bei ausgeprägter Herzfrequenzvariabilität Thiopental erhalten und wurde bradykard. 

Zusätzlich zum Thiopental wurde ihm eine neuromuskuläre Blockade verabreicht, da es zu Krämpfen des Zwerchfells und des Rachenraums gekommen war. Die Ärzte vermuteten aufgrund der Hypertonie und stark schwankenden Herzfrequenz einen Katecholaminsturm. Im Echokardiogramm zeigte sich eine schwere sekundäre linksventrikuläre Dysfunktion. Die Gabe von Fosphenytoin hatte zu einem weiteren bradykarden Ereignis geführt. Der junge Patient musste für die folgenden 4 Tage inotrop behandelt werden. Die behandelnden Ärzte orientierten sich an der Version 1.1 des Milwaukee-Protokolls, als sie ihm zur Einleitung des künstlichen Komas Ketamin und Midazolam verabreichten.2

Anfänglich war die Anwendung des Milwaukee-Protokolls von Erfolg gekrönt: Es zeigte sich eine Verbesserung der Dysautonomie nach Einleitung des therapeutischen Komas. Der Junge wurde weiterhin neurologisch intensivmedizinisch beobachtet, da die behandelnden Ärzte die Entwicklung eines zerebralen Vasospasmus und eines Hirnödems befürchteten. Ihr Befürchtungen wurden wahr und es kam zu einem zerebralen Vasospasmus im weiteren Krankheitsverlauf. Im CT zeigte sich ein schweres Hirnödem. Zudem zeigten sich noch sekundäre Komplikationen der Tollwut-Erkrankung in Form einer transienten Hyponatriämie, einer Pankreatitis, einer Hypothyreose, einer Herzblockade und einer hemidiaphragmatischen Lähmung. 

Der junge Patient verstarb 1 Monat nach Hospitalisation. Die Biopsie des Frontallappens bestätigte die Enzephalitis. Hier zeigte sich eine perivaskuläre Manschette mit Lymphozyten und Mikroglia. Im Bereich des Kortex war es zu einem Verlust neuronaler Zellen gekommen.2

Schaut man sich den Krankheitsverlauf und den Ausgang an, so fragt man sich, wie damals im Jahr 2004 Jeanna Giese-Frassetto dank des Milwaukee-Protokolls überleben konnte? Vielleicht war es ein glücklicher Zufall. Eins zu Eins lassen sich die Erfolgsergebnisse dieses einen Falles leider nicht auf andere Patienten übertragen. 

Referenzen:

1. Guertler LG. Tollwut (Rabies, Lyssa). DoctorConsult - The Journal. Wissen für Klinik und Praxis. 2010;1(2):e145-e149. 
2. Aramburo A. et al. (2011). Failure of the Milwaukee Protocol in a Child With Rabies. Clinical Infectious Diseases, Volume 53, Issue 6, 15 September 2011, Pages 572–574.
3. Nadeem M. et al. (2020). Survival in human rabies but left against medical advice and death followed - Community education is the need of the hour. Journal of family medicine and primary care vol. 9,3 1736-1740. 26 Mar. 2020.
4. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tollwut.html
5. https://www.nytimes.com/2004/11/25/us/girl-is-first-to-survive-rabies-without-a-shot.html