Blutdruck außer Kontrolle: Was tun bei therapierefraktärer Hypertonie?

Sie stellen einen Patienten mit Bluthochdruck auf einen ACE-Hemmer mit Diuretikum ein. Bei ausbleibendem Erfolg ergänzen Sie die Therapie um einen Calciumantagonisten. Der Blutdruck bleibt hoch. Wie gehen Sie weiter vor?

Was Sie zur therapieresistenten Hypertonie wissen sollten:

Was empfehlen die Leitlinien bei dieser Form der Hypertonie?

Laut Leitlinien sind folgende Substanzgruppen zur Blutdruckeinstellung zentral:

  1. Diuretika (Thiazide)
  2. ACE-Hemmer/Sartane
  3. Calciumantagonisten

Darüber hinaus können auch Betablocker zum Einsatz kommen, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit einer der drei Hauptsubstanzen.

In der Regel wird mit einer dualen Therapie aus ACE-Hemmern/Sartanen und Calciumantagonisten oder Diuretikum begonnen. Damit lassen sich ca. 60 % der Patienten kontrollieren. Reicht die Behandlung nicht aus, werden alle drei Substanzgruppen kombiniert. Davon profitiert mit 90 % ein Großteil aller Betroffenen.

Doch was ist mit dem Rest? Wenn Ihr oben beschriebener Patient auch auf die Tripeltherapie nicht anspricht, müssen zunächst mögliche Gründe gesucht werden. Zur Abklärung ist eine Langzeitblutdruckmessung obligat. Darüber hinaus sollte die Therapieadhärenz mit einem Urintest überprüft werden. Und schließlich müssen seltenere Formen einer sekundären Hypertonie bedacht und ausgeschlossen werden. 

Wie wird eine therapierefraktäre Hypertonie behandelt?

Wenn Ihr Patient anhaltend zu hohe Blutdruckwerte aufweist, obwohl er seine Medikamente in ausreichender Dosis zuverlässig einnimmt und nichts für eine sekundäre Genese spricht, gehört er tatsächlich zur kleinen Gruppe der therapieresistenten Kandidaten. Da gerade bei diesen Patienten das Risiko für hypertensive Ereignisse besonders hoch ist, muss der Blutdruck jedoch zwingend gut eingestellt sein – keine leichte Aufgabe.

Zurück zu den Leitlinien: Mit einer klaren I-Empfehlung stehen Lebensstilinterventionen bei diesen schwer therapierbaren Patienten im Vordergrund. In Studien konnten mit einfachen Maßnahmen erstaunliche Ergebnisse erzielt werden. So kann eine Salzreduktion mit entsprechender Diätberatung den Blutdruck ohne weitere medikamentöse Eskalation normalisieren. Andere Ansätze am Lebensstil sind Stressreduktion, eine gesunde Ernährung und ausreichende Bewegung.

Wenn Ihr Hochdruckpatient trotz guten Willens auch unter diesen Maßnahmen die Zielwerte nicht erreicht – erst dann sind zusätzliche Medikamente indiziert. Mittel der Wahl sind Spironolacton, Betablocker, Alpha-1-Blocker, Clonidin oder Amilorid. Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) wird Chlorthalidon empfohlen, das vor allem in Kombination mit einem Schleifendiuretikum hoch wirksam ist. 

Fazit für die Praxis

Eine wahre resistente Hypertonie ist selten und muss zunächst sorgfältig abgeklärt werden. Erhärtet sich der Verdacht, können intensivierte Lebensstilmaßnahmen helfen, den Blutdruck zu normalisieren. Entscheidend dabei ist letztlich der Patient selbst.
 

Quelle:
  1. Van der Giet, Markus (Berlin): Therapierefraktäre Hypertonie – medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen. Session Hypertonie, DGfN Kongress 2023, Berlin, 05.-08.10.2023.
  2. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). Journal of Hypertension 41(12):p 1874-2071, December 2023. DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480