ERC-Leitlinien 2025: Eine neue systemweite Sicht auf den Herzstillstand

Dr. Baldi: Wenn wir den außerklinischen Herzstillstand betrachten, liegt die jährliche Inzidenz von durch den Rettungsdienst behandelten außerklinischen Herzstillständen in Europa bei etwa 55 pro 100.000 Einwohner, und die Gesamtüberlebensrate liegt bei ungefähr 7,5 %.

Diese Zahlen zeigen, dass der Herzstillstand ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit bleibt. Eines der Probleme, die wir hervorheben, ist, dass nur neun europäische Länder über ein Register für außerklinischen Herzstillstand mit vollständiger Bevölkerungsabdeckung verfügen. Ein solches Register ist jedoch entscheidend, wenn wir die Epidemiologie in einem bestimmten Umfeld verstehen und ermitteln wollen, wo das System gut oder schlecht funktioniert. Aus diesem Grund empfehlen wir, dass europäische Länder nationale, bevölkerungsbezogene Register für außerklinischen Herzstillstand implementieren, die dem Utstein-Template entsprechen. Nur so lassen sich die Planung und Organisation der Reaktion auf Herzstillstand korrekt gestalten mit dem Ziel, das Überleben zu verbessern.

esanum: Wie sieht es beim innerklinischen Herzstillstand aus? Ist die Situation bezüglich der Datenverfügbarkeit ähnlich?

Dr. Baldi: Die Situation ist beim innerklinischen Herzstillstand noch herausfordernder. Die geschätzte jährliche Inzidenz in Europa liegt bei etwa 1,5 bis 2,8 innerklinischen Herzstillständen pro 1.000 Krankenhausaufnahmen, aber im Vergleich zum außerklinischen Herzstillstand gibt es sehr wenig Evidenz. Die Daten sind spärlich, und Systeme zu ihrer Erfassung sind weniger entwickelt. Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Alarmierung im Fall eines innerklinischen Herzstillstands. Eine standardisierte interne Telefonnummer, die 2222 [Anm. d. Red.: Dies ist die vom European Resuscitation Council vorgeschlagene standardisierte interne Notrufnummer], wurde vorgeschlagen, um das Notfallteam innerhalb von Krankenhäusern in ganz Europa zu alarmieren, aber diese Nummer ist derzeit nur in 2 % der Länder implementiert.

Aus epidemiologischer und organisatorischer Sicht ist dies eine verpasste Chance, denn die Standardisierung der Art und Weise, wie wir Hilfe anfordern, ist ein grundlegender Schritt zur Gewährleistung einer zeitnahen und koordinierten Reaktion. Im Kapitel betonen wir daher, dass es entscheidend ist, Register für den innerklinischen Herzstillstand einzurichten, wie wir es auch für den außerklinischen Herzstillstand empfehlen, und außerdem die Reaktion auf innerklinischen Herzstillstand in europäischen Krankenhäusern durch Einführung der Nummer 2222 zu standardisieren.

esanum: Das Kapitel widmet auch einen Abschnitt der Versorgung nach Reanimation. Was sind dort die hauptsächlichen Anliegen?

Dr. Baldi: Die Versorgung nach Reanimation ist ein zentraler Bereich, denn erfolgreiches Überleben bedeutet mehr als die Entlassung aus dem Krankenhaus. Wir zeigen auf, dass die Rate schlechter neurologischer Ergebnisse zwischen den Ländern erheblich variiert – ein wesentlicher Einflussfaktor ist dabei, ob Therapiezieländerungen mit Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen praktiziert werden oder nicht.

Das bedeutet, dass Ergebnisdaten im Kontext lokaler End-of-Life-Praktiken interpretiert werden müssen. Wir weisen auch darauf hin, dass sowohl körperliche als auch nicht-körperliche Einschränkungen einen erheblichen Anteil der Überlebenden betreffen. Viele Patienten leiden unter Erschöpfung, kognitiven Problemen und psychischen Symptomen, die die Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigen können. Die Mehrheit der Überlebenden eines außerklinischen Herzstillstands berichtet über den Bedarf an Nachsorge nach der Entlassung mit Zugang zu einem multidisziplinären Team, aber in Wirklichkeit wird dieser Bedarf oft nicht gedeckt. Nur etwa einer von drei Überlebenden eines außerklinischen Herzstillstands erhält eine kardiale Rehabilitation und nur einer von zehn erhält eine Rehabilitation nach Hirnschädigung.

Aus diesen Gründen empfehlen wir die routinemäßige Untersuchung körperlicher und nicht-körperlicher Parameter für alle Überlebenden eines Herzstillstands und schlagen mehr Forschung und, sehr wichtig, einen erweiterten Zugang zu Rehabilitationsdiensten nach Reanimation vor.

esanum: Einer der eindrücklichsten Teile des Kapitels, das Sie und Ihre Kollegen geschrieben haben, ist der Abschnitt über Obduktion und Genetik. Was sagen die neuen Leitlinien in diesem Bereich?

Dr. Baldi: Die Obduktion spielt eine entscheidende Rolle bei der Identifizierung genetischer Herzerkrankungen bei jungen Opfern eines plötzlichen Herzstillstands, mit dem Potenzial, nicht nur die Todesursache zu erklären, sondern auch ihre Familien zu schützen. Trotzdem wird in vielen europäischen Ländern bei jung an einem plötzlichen Herzstillstand Verstorbenen nicht routinemäßig eine Obduktion durchgeführt. Wir unterstreichen auch die Bedeutung der genetischen post-mortalen Analyse.

Studien zeigen, dass eine klinisch relevante pathogene oder wahrscheinlich pathogene Variante eines Gens, das möglicherweise mit der Ursache des plötzlichen Herzstillstands in Zusammenhang steht, bei bis zu 25 % der Fälle von außerklinischem Herzstillstand bei unter 50-Jährigen identifiziert werden kann. Das ist ein sehr bedeutender Anteil. Basierend auf diesen Daten empfehlen wir erstmals in den ERC-Leitlinien, dass alle Opfer eines unerwarteten plötzlichen Todes unter 50 Jahren eine vollständige Obduktion einschließlich genetischer Analyse erhalten sollten. Darüber hinaus schlagen wir vor, dass die Ergebnisse von Obduktion und Gentests von multidisziplinären Teams in spezialisierten Kliniken verwaltet werden sollten, damit eine angemessene Familienberatung und ein Screening von Angehörigen angeboten werden können.

esanum: Sie haben auch Regionen mit geringen Ressourcen und abgelegene Gebiete untersucht. Was sind die zentralen Probleme dort?

Dr. Baldi: In Regionen mit geringen Ressourcen ist die Rate der Laienreanimation und AED-Nutzung niedriger als in Regionen mit hohen Ressourcen. Außerdem verfügen diese Länder üblicherweise nicht über Register für außerklinischen Herzstillstand, die auf dem Utstein-Template und einem definierten Bezugsgebiet basieren. Das bedeutet, dass die Belastung durch Herzstillstand und die Wirksamkeit von Interventionen oft unsichtbar sind. Wir heben daher die Bedeutung der Entwicklung epidemiologischer Register in Regionen mit geringen Ressourcen hervor, um eine Verbesserung von Behandlung und Ergebnissen im Laufe der Zeit zu ermöglichen.

Was abgelegene Gebiete betrifft, gibt es Evidenz, dass frühe Basisreanimation und eine schnelle Reaktion des Rettungsdienstes entscheidend sind und die Prognose eines Patienten mit außerklinischem Herzstillstand selbst in abgelegenen Gegenden bestimmen. Darauf basierend schlagen wir vor, dass Notfallreaktionssysteme in abgelegenen Gebieten gestärkt und optimiert werden sollten, um die Ergebnisse zu verbessern, beispielsweise durch Verkürzung der Reaktionszeiten und der Sicherstellung, dass die Basisreanimation so früh wie möglich begonnen werden kann.

esanum: Zum Thema Ethik: Was sagen die Leitlinien über Beginn, Fortsetzung und Beendigung der Reanimation?

Dr. Baldi: Bei der Ethik versuchen die Leitlinien, einen sehr pragmatischen Rahmen statt starrer Regeln zu geben. Zum Beginn der Reanimation lautet die Grundbotschaft, dass die Wiederbelebung grundsätzlich bei Fällen von unerwartetem Herzstillstand eingeleitet werden sollte, es sei denn, es gibt klare Gründe dagegen. Diese Gründe umfassen offensichtliche Zeichen eines irreversiblen Todes, wie Verwesung oder mit dem Leben unvereinbare Verletzungen, oder das Vorhandensein einer gültigen Nicht-Reanimations-Anordnung oder Patientenverfügung, die bekannt und in dieser Situation anwendbar ist.

Die Leitlinien machen hier einen wichtigen Punkt: Alter, Gebrechlichkeit oder chronische Krankheit allein sind keine ausreichenden Gründe, um im Moment eines Herzstillstands auf eine Reanimation zu verzichten. Die Entscheidung sollte nicht von Stereotypen über „schlechte Lebensqualität" getrieben werden, sondern von klinischen Informationen, der Prognose und den zuvor geäußerten Werten des Patienten.

Sobald die Reanimation begonnen wurde, beschreiben die Leitlinien die Fortsetzung und Beendigung der Wiederbelebung als Teil desselben Entscheidungsprozesses. Die Fortsetzung ist angemessen, solange es eine realistische Chance auf einen sinnvollen Nutzen gibt, zum Beispiel wenn potenziell reversible Ursachen noch behandelt werden oder wenn die Prognose ungewiss bleibt.

Die Beendigung der Reanimation wird als angemessen erachtet, wenn nach o.g. Bemühungen kein Zeichen einer Erholung vorliegt, keine reversiblen Faktoren mehr zu behandeln sind oder wenn klar ist, dass weitere Versuche im Widerspruch zu den Wünschen oder Behandlungszielen des Patienten stehen würden. Der Schwerpunkt liegt auf der Vermeidung aussichtsloser Behandlungen und darauf, diese Entscheidungen transparent und teambasiert zu treffen, mit ordnungsgemäßer Dokumentation und sorgfältiger Kommunikation mit Angehörigen.

Insgesamt unterstreicht das Ethik-Kapitel, dass die Reanimation die Standardreaktion auf einen Herzstillstand bleiben sollte, jedoch nicht um jeden Preis und nicht auf diskriminierende Weise. Entscheidungen über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung der Wiederbelebung sollten auf Evidenz und klinischem Urteilsvermögen basieren, aber auch auf Respekt vor der Autonomie und einem fairen, nicht altersdiskriminierenden Ansatz in der Versorgung.

esanum: Stimmen Sie persönlich diesem Ansatz zu? Die moderne Medizin in Ländern mit hohem Einkommen ermöglicht es Menschen, ein sehr hohes Alter zu erreichen. Gleichzeitig haben mehrere Studien das Problem der medizinischen Aussichtslosigkeit aufgezeigt: Bei Patienten mit fortgeschrittener Gebrechlichkeit, Erkrankungen im Endstadium oder stark eingeschränktem Funktionsstatus vor dem Herzstillstand sind die Raten neurologisch intakten Überlebens extrem niedrig. Einige argumentieren, dass Kliniker zunehmend zögern, die Möglichkeit des Sterbens anzuerkennen. Denken Sie in diesem Kontext, dass es angemessen ist, dass die Leitlinien keine explizitereren Kriterien dafür liefern, wann eine Reanimation nicht begonnen werden sollte, besonders in Fällen, in denen die zu erwartende Lebensqualität eines Patienten wahrscheinlich stark beeinträchtigt wäre?

Dr. Baldi: Das ist eine sehr komplexe Frage. Wie Sie andeuten, stimmt es, dass die moderne Medizin sowohl Kliniker als auch Patienten zunehmend zurückhaltend gemacht hat, die Möglichkeit des Todes zu akzeptieren. Die Erwartungen sind auf beiden Seiten gestiegen, und viele Menschen gehen davon aus, dass die Reanimation immer erfolgreich sein sollte.

Aus der Perspektive der Leitlinienentwicklung ist es jedoch extrem schwierig, klare Ausschlusskriterien über die bereits genannten hinaus vorzuschlagen, wie offensichtliche Zeichen eines irreversiblen Todes oder das Vorhandensein einer gültigen Patientenverfügung. Mehrere Studien, Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten haben untersucht, ob spezifische klinische Merkmale zuverlässig Patienten identifizieren könnten, bei denen eine Reanimation aussichtslos wäre. Das Problem ist, dass solche Kriterien eine extrem hohe Sensitivität und Spezifität benötigen würden – im Wesentlichen müssten sie mit nahezu absoluter Sicherheit diejenigen identifizieren, die nicht überleben werden, ohne jemals jemandem eine Überlebenschance zu verweigern, der davon profitieren könnte. Derzeit erfüllen keine Kriterien diesen Standard.

Aus diesem Grund stimme ich grundsätzlich mit dem in den ERC-Leitlinien gewählten Ansatz überein. Ich glaube, die richtige Richtung ist, weiter an besseren Instrumenten zu arbeiten, die uns helfen, die Wahrscheinlichkeit des Überlebens zu stratifizieren. Diese werden mit ziemlicher Sicherheit eher multiparametrisch sein müssen als auf einer einzelnen Variable basieren. Wenn sie durchdacht kombiniert werden, können solche Faktoren helfen, Entscheidungen darüber zu leiten, ob es sinnvoll ist, die Reanimation fortzusetzen - die Grundlage dessen, was wir Termination of Resuscitation, oder TOR-Regeln, nennen.

Meine Ansicht ist also, dass die Leitlinien zwar noch keine starren Kriterien dafür liefern können, wann eine Reanimation nicht begonnen werden sollte, wir aber weiter an prognostischen Modellen feilen sollten, die Kliniker bei diesen schwierigen, ethisch sensiblen Entscheidungen unterstützen.

esanum: Sie waren Teil der Autorengruppe, die die neuen ERC-Leitlinien 2025 entworfen hat. Könnten Sie beschreiben, wie es war, an diesem Dokument zu arbeiten – die Zusammenarbeit im Team, die Herausforderungen, denen Sie begegnet sind, und wie es sich angefühlt hat, zu einem solch zentralen europäischen Standard beizutragen?

Dr. Baldi: Es war wirklich eine Ehre und ein Privileg, Teil der, und tatsächlich Leiter der, Autorengruppe für das Epidemiologie-Kapitel der ERC-Leitlinien 2025 zu sein. Es gab mir die Gelegenheit, mit einer internationalen Gruppe von Fachleuten mit unterschiedlichsten Hintergründen zusammenzuarbeiten – Kardiologen, Intensivmedizinern, Psychologen mit Schwerpunkt auf Versorgung nach Reanimation sowie Epidemiologen. Es war eine sehr bereichernde Erfahrung, sowohl professionell als auch persönlich.

Natürlich war es auch eine Herausforderung, die gesamte Evidenz in ein einziges Kapitel zu verdichten und die vielen Perspektiven zusammenzubringen, die den Kern des Epidemiologie-Abschnitts bilden. Aber ich denke, das stärkste Gefühl war, sehr glücklich und stolz zu sein, zu etwas beizutragen, das nicht nur mein Arbeitsgebiet repräsentiert, sondern auch eine persönliche Leidenschaft.

Es war eine Reise von mehr als zwei Jahren, und zu sehen, wie das finale Dokument zusammenkam, war wirklich lohnend. Ich möchte auch dem ERC-Büro für seine konstante Unterstützung und Problemlösung danken. Es fühlte sich wirklich an wie Teil einer großen Familie zu sein, die an einem gemeinsamen Ziel arbeitet.

Wer ist Dr. Enrico Baldi?

Enrico Baldi, MD, PhD ist ein junger und brillanter Kardiologe, der als Elektrophysiologie-Spezialist und Forscher an der Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo in Pavia, Italien, tätig ist. Er ist ein international anerkannter Reanimationswissenschaftler, Fellow der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und des European Resuscitation Council. Er leitete die ERC-Autorengruppe für das Kapitel Epidemiologie in der Reanimation der ERC-Leitlinien 2025. Außerdem ist er Vorsitzender der COST Action „Precision Medicine for Cardiac Arrest (PREMEDICARE)" und Mitglied der ILCOR-Arbeitsgruppe für Forschung und Register.