Aldosteronantagonisten für Dialysepatienten: ja oder nein?

Nephrologen sind grundsätzlich zurückhaltend bei der Verschreibung von Aldosteronantagonisten für Dialysepatienten – verständlich, denn zugelassen sind sie für diese Zielgruppe nicht.

Aldosteronantagonisten unter Dialyse: Pro & Contra

Dialysepatienten haben ein hohes kardiovaskuläres Risiko, insbesondere für Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod.
Bei der Pathogenese scheint die Aktivierung des Mineralokortikoid-Rezeptors eine wichtige Rolle zu spielen. Das Mortalitätsrisiko steigt bei Dialysepatienten mit zunehmendem Aldosteronspiegel.
Die Behandlung mit Aldosteronantagonisten (MRA) ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz vorteilhaft, birgt jedoch die Gefahr einer Hyperkaliämie.
Spironolacton ist bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min und Kreatinin ab 1,8 mg/dL) kontraindiziert.

Herzinsuffizienz-Behandlung bei Dialysepatienten unzureichend

Schon in den 1990er Jahren kam die Vermutung auf, dass Aldosteron am Herzen zu einer Fibrose und linksventrikulären Hypertrophie (LVH) führt – genau die Risiken, die auch Dialysepatienten drohen. Doch obwohl Spironolacton nachweislich die Progression von Arteriosklerose und LVH bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) senkt, wird die Therapie der HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) bei CKD bzw. Dialysepatienten nicht voll ausgeschöpft: Je schlechter die Nierenfunktion, umso unzureichender die Versorgung mit potenziell lebensverlängernden Medikamenten, allen voran MRA.

Das liegt zum einen an der Gefahr einer Hyperkaliämie, zum anderen an der nach wie vor unzureichenden Evidenzlage. So zeigte eine Metaanalyse zwar ein geringeres Risiko für Mortalität und Herzerkrankungen bei Dialysepatienten, die mit MRA behandelt wurden, sowie ein vertretbares Hyperkaliämierisiko; doch die Evidenz der herangezogenen Studien war mäßig und lasse, so die Autoren, keine sicheren Schlussfolgerungen zu.¹

RCT: Protektiver Effekt von MRA unter Dialyse bleibt fraglich

In der multizentrischen, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie (RCT) ALCHEMIST hingegen brachte Spironolacton bei Dialysepatienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei den primären Endpunkten Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod keine Vorteile. Das Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz war reduziert. Jedoch blieb das Hyperkaliämie-Risiko (> 6 mmol/l) mit rund 40 % ähnlich hoch wie unter Placebo. Interessanterweise traten absolute Arrhythmien (Vorhofflimmern) unter Spironolacton deutlich seltener auf, was auf eine effektive Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie durch den MRA hindeuten könnte.²

Dass die Studie einen protektiven Effekt von MRA bei Dialysepatienten nicht nachweisen konnte, mag auch am hohen Alter der Studienteilnehmer sowie am rigiden Kaliummanagement bei der Dosierung von Spironolacton liegen. Doch es bleibt dabei: Noch ist der Nutzen nicht eindeutig belegt. Allerdings scheint die Gefahr einer Hyperkaliämie zumindest weniger gravierend zu sein als befürchtet.

Insofern obliegt es weiterhin dem Nephrologen, selbst zu entscheiden, ob er MRA bei Dialysepatienten mit hohem kardiovaskulären Risiko off-label einsetzt.

Quellen:

Hasegawa, T., Nishiwaki, H., Ota, E., Levack, W. M., & Noma, H. (2021). Aldosterone antagonists for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(2).
Rossignol, P., Zannad, F., Massy, Z., Azizi, M., Coadic, J., Tenailleau, A., Mottier, D., Guillemin, F., Chorfa, F., Maucort-Boulch, D., & Frimat, L. (2023). ALdosterone Antagonist Chronic HEModialysis Interventional Survival Trial (ALCHEMIST): Primary Results. Presented at Kidney Week 2023
Feldkamp, Thorsten (Rendsburg-Eckernförde): Aldosteronantagonisten an der Dialyse: Effektiv oder gefährlich? Session Herz und Niere, DGfN Kongress 2024, Berlin, 26.-29.09.2024.