Moderne Onkologika beim NSCLC: Hat die Chemotherapie bald ausgedient?

Pembrolizumab und Alectinib zählen zu den vielversprechenden Newcomern beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC).

Kurative Therapieoptionen beim NSCLC

Bis zum klinischen Stadium IIIB wird grundsätzlich eine kurative Therapie angestrebt.
Ab Stadium II wird eine initiale molekularpathologische Diagnostik auf Treibermutationen empfohlen.
Bei resektablen im Stadium IIA, IIB, IIIA oder IIIB erfolgt abhängig vom PD-L1-Status eine neoadjuvante Chemo- oder Immunchemotherapie, ggf. verbunden mit einer adjuvanten Chemo- oder alleinigen Immuntherapie.
Bei EGFR- oder ALK-Mutationen schließt sich an die primäre Operation eine entsprechende zielgerichtete Therapie an.
Die postoperativen 5-Jahres-Überlebensraten liegen für die Stadien IIA/B zwischen 53 und 65 %, für die Stadien IIIA/B zwischen 15 und 40 %

Das NSCLC gehört wohl zu den komplexesten Krebsarten. Es umfasst zahlreiche biologisch unterschiedliche Entitäten, die sich mithilfe molekularer Untersuchungen differenzieren lassen. Für die Behandlung bietet das enorme Chancen, da sie sich immer präziser auf den jeweils individuellen Tumor zuschneiden lässt.

Zu den modernen, passgenauen Medikamenten zählen Immuncheckpoint-Inhibitoren, die ab Stadium II eine breite Anwendung finden. Für den Antikörper Pembrolizumab liegen inzwischen neue Daten vor.

Pembrolizumab: Vorteil im ereignisfreien und Gesamtüberleben

Der PD1-Inhibitor wird in einer bereits seit Längerem laufenden randomisiert-kontrollierten Phase-III-Studie untersucht, deren zweite Interimsanalyse nun abgeschlossen ist (DOI: ). Insgesamt wurden 797 Patienten mit resektablem NSCLC im Stadium II oder III eingeschlossen, die nach einer neoadjuvanten Cisplatin-basierten , kombiniert mit Pembrolizumab (200 mg alle 21 Tage), postoperativ entweder noch einmal 13 Zyklen Pembrolizumab oder Placebo erhielten. Während sich beim ereignisfreien Überleben die Vorteile der Verum-Behandlung schon länger abzeichneten, gingen die Kaplan-Meier-Verläufe nun auch beim Gesamtüberleben (OS) erkennbar auseinander. Konkret betrug die geschätzte OS-Rate nach 36 Monaten bei Pembrolizumab 71 %, bei Placebo 64 % (HR 0,72; P = 0,0052).

Die Frage, ob man bei manchen Patienten in kurativen Stadien die Chemotherapie in Zukunft sogar weglassen könnte oder ob es doch günstige Synergien gibt, bleibt vorerst noch offen.

Alectinib schlägt Chemotherapie beim ALK-positiven NSCLC

Auch die zweite moderne Substanzklasse beim NSCLC könnte die Chemotherapie in Zukunft zurückdrängen: zielgerichtete Therapeutika. Die zahlreichen Biomarker, die sich auf den Krebszellen zum Teil finden lassen, erfordern heutzutage bei operablen Tumoren ab Stadium II eine obligate Testung.

Eine der relevanten Aberrationen betrifft die ALK-Tyrosinkinase, gegen die sich der Wirkstoff Alectinib richtet. In der offenen, multizentrischen Phase-III-Studie ALINA wurde er im adjuvanten Setting mit einer platinbasierten Chemotherapie verglichen (). Nach zwei Jahren lag der primäre Endpunkt krankheitsfreies Überleben bei 93,8 % versus 63 % (HR 0,24; P < 0,001). Darüber hinaus reduzierte Alectinib das Risiko von Hirnmetastasen deutlich (HR 0,22).

Damit etabliert sich Alectinib als neuer Standard der adjuvanten Systemtherapie nach Resektion ALK-positiver NSCLC der Stadien IIA bis IIIA. Ob eine Behandlungsdauer von mehr als 2 Jahren sinnvoll sein kann, wird sich nach längerer Nachbeobachtung zeigen.

Quelle:

Schuler, Martin (Essen): Thoraxtumore. Onko Update 2025, Mainz, 01.02.2025.