Systemtherapie beim Nierenzellkarzinom: Aktuelle Entwicklungen und therapeutische Strategien

1. adjuvante Therapie des Nierenzellkarzinoms

Pembrolizumab ist gegenwärtig der einzige zugelassene Immuncheckpoint-Inhibitor für die einjährige adjuvante Behandlung von Hochrisiko-Patienten. In der pivotalen Keynote-664-Studie zeigte sich eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo hinsichtlich krankheitsfreiem Überleben und Gesamtüberleben.

Ziel der adjuvanten Therapie nach Nephrektomie oder Nierenteilresektion ist das Verlängern des rückfallfreien und des Gesamtüberlebens sowie die Reduktion von Rezidiven. Da jedoch nicht jeder Patient davon profitiert, besteht die Gefahr der Übertherapie. Einerseits gelten ca. 50 % der Betroffenen durch eine Operation bereits als geheilt; andererseits erleiden ca. 40 % einen Progress trotz Immuntherapie.

Darüber hinaus gibt es noch zahlreiche weitere offene Fragen:

• Wie werden Rezidive am besten detektiert?
• Wann und in welchen Intervallen soll eine Bildgebung erfolgen? 
• Sind adjuvante oder neoadjuvante Strategien besser?
• Sind die bisherigen Studienergebnisse auch auf Nicht-Klarzeller übertragbar?
• Sind Nebenwirkungen vorteilhaft für die Immunvigilanz?

2. palliative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Beim metastasierten hat sich in den letzten Jahren enorm viel getan. Hier sind Kombinationstherapien, meist ebenfalls auf Grundlage eines ICI, führend. Sie haben die langjährige Standardtherapie mit Sunitinib endgültig abgelöst. Laut soll sich die Auswahl der Therapeutika vor allem an der jeweiligen Risikogruppe gemäß IMDC-Score (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) orientieren.

Erfahrungsgemäß zeigt eine Kombination aus Tyrosinkinase-Hemmer und Immuntherapie initial eine gute Tumorkontrolle, während eine doppelte Immuncheckpoint-Inhibition erst auf längere Sicht zu einer Stabilisierung führt. Daher sollte bei der Substanzauswahl auch berücksichtigt werden, ob eher eine frühe Remission oder eine langfristige Kontrolle angestrebt wird.

Neu auf dem europäischen Markt ist Belzutifan, ein Inhibitor des Hypoxie-induzierbaren Faktor 2 alpha, der beim sporadischen Nierenzellkarzinom und beim erblichen Von-Hippel-Lindau-Syndrom überexprimiert ist. Er ist in den schon länger zugelassen und erzielt zwar nicht so hohe Remissionsraten wie andere Wirkstoffe, ist aber sehr gut verträglich.

Ein weiterer vielversprechender Ansatz liegt in der Beeinflussung des Mikrobioms. Durch den Stuhltransfer von Langzeitrespondern, die dauerhaft auf eine ICI-Therapie ansprachen, konnte die Ansprechrate der Empfänger deutlich verbessert werden. Bis zur klinischen Anwendung dürfte es aber noch eine Weile dauern.