TNF-Blocker und Tuberkulose – gerade bei Migranten ein äußerst relevantes Thema

Mit Einführung der Inhibitoren des Tumornekrosefaktors (TNF) konnte bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie der rheumatoiden Arthritis ein Meilenstein in der erfolgreichen Behandlung erzielt werden. Ein Nachteil der hocheffektiven Immuntherapie ist, dass eine ruhende Tuberkulose reaktiviert werden

Mit Einführung der Inhibitoren des Tumornekrosefaktors (TNF) konnte bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie der rheumatoiden Arthritis ein Meilenstein in der erfolgreichen Behandlung erzielt werden. Ein Nachteil der hocheffektiven Immuntherapie ist, dass eine ruhende Tuberkulose reaktiviert werden kann, weshalb rechtzeitig vor Gabe des Biologikums eine latente Infektion mit Tuberkelbakterien ausgeschlossen werden sollte. Eine aktive Erkrankung gilt bis zur völligen Ausheilung als absolute Kontraindikation der TNF-Inhibitor-Gabe.

Sorgfältiges Tuberkulose-Screening obligat

Gemäß Therapie-Leitlinien sollte das Infektions-Screening aus einer gründlichen Anamnese samt klinischer Untersuchung, einem Röntgen-Thorax sowie einem nachweisendem Test bestehen. Wegen der hier häufig falsch-positiven bzw. falsch-negativen Ergebnisse wird der Tuberkulin-Hauttest mittlerweile meist durch einen hochspezifischen Interferon-Gamma-Bluttest ersetzt.

Im Infektionsfall muss der TNF-Blockade mit Infliximab und vergleichbaren Wirkstoffen eine tuberkulostatische Behandlung vorausgehen. Bei aktiver Tuberkulose ist das in der Regel eine komplexe halbjährige Therapie mit mehreren Kombinations-Wirkstoffen – bei der latenten tuberkulösen Infektion eine Chemoprävention im Sinne einer 9-monatigen Gabe von Isoniazid.

Auch nach der Therapie auf Symptome achten!

Aufgrund der immunsuppressiven Wirkung müssen die Patienten auch während und bis zu 12 Monate nach der Behandlung sorgfältig hinsichtlich Tuberkulose (Tbc) und anderen Infektionskrankheiten beobachtet und aufgeklärt werden. Hier gilt es vor allem, Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Husten oder allgemeine Schwäche zu erkennen, wobei auch die häufige extrapulmonale Form im Fokus bleiben muss.

Das Tuberkulose-Risiko ist bei immunsupprimierten Patienten im Vergleich zu unbehandelten Kollektiven laut epidemiologischer Daten mindestens um das 5-fache gesteigert – kann aber bei bestimmten Bevölkerungsgruppen wie beispielsweise Migranten noch signifikant höher sein...

Deutlicher Anstieg der Infizierten

Durch Globalisierung und weltweite Migration ist die Tuberkulose längst kein alleiniges Problem in Schwellen- und Entwicklungsländern mehr. Deutschland gilt hier zwar immer noch als Niedriginzidenzland, dennoch ist der lange zu verzeichnende Abwärtstrend seit einigen Jahren wieder umgeschwenkt. Hier spielt Einwanderung und die gestiegene Flüchtlingszahl seit 2015 durchaus eine große Rolle

Fachleute gehen davon aus, dass weit über 50 % der Erkrankungsfälle hierzulande Menschen betreffen, die nicht in Deutschland geboren sind. Oder anders ausgedrückt, ist das Tbc-Risiko bei Ausländern und Menschen mit Migrationshintergrund im Vergleich zur ursprünglichen Bevölkerung nahezu um den Faktor 6 erhöht – bei Migranten der zweiten Generation übrigens immer noch um das Doppelte! Dabei kommen aus den Hochinzidenzländern in Zentral- und Süd-Afrika sowie dem Fernen Osten – z. B. Indonesien, Indien, China, Bangladesch – nur vergleichsweise wenige Einwanderer hierher.

Viele Betroffene aus Osteuropa und ehemaligen GUS-Staaten

In Deutschland sind es eher die Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowietunion wie Russland, Ukraine, Kasachstan, Armenien etc., aus denen ein bedeutender Teil der Migranten stammt – ebenso wie auch aus Rumänien, Bulgarien sowie anderen Ländern Osteuropas. In all diesen Regionen ist die Zahl der Tbc-Infizierten vergleichsweise hoch.

Auch in den Ursprungsländern der aktuell vermehrt eingereisten Asylsuchenden finden sich insbesondere in Afghanistan, Pakistan und Eritrea überdurchschnittliche Prävalenzzahlen. Und auch, wenn bei Syrern, Iranern, Irakern und anderen Ethnien die Krankheitszahlen in der Heimat nicht annähernd so hoch sind, ist durchaus belegt, dass die prekäre Lebenssituation auf der Flucht, Massenunterbringung und enger Kontakt mit Infizierten das Tbc-Risiko im Zielland noch erhöhen können.

Krankengeschichte von großer Bedeutung

Und selbst die Vergangenheit spielt noch eine Rolle: So gab es bei den großen Flüchtlingswellen aufgrund der Jugoslawienkriege in den 1990ern einen starken Anstieg an Tuberkulose-Erkrankten. Und auch ehemalige Gastarbeiter aus der Türkei und – in geringerer Ausprägung auch anderen südeuropäischen Ländern – waren meist häufiger betroffen als Deutsche.

Bei diesen Menschen muss heute meist weniger auf eine aktive Erkrankung geschaut werden – trotzdem gab es in diesen Gruppen statistisch gesehen entsprechend öfter Erreger-Kontakt und somit ggf. auch häufiger latente Formen beispielsweise im Sinne einer durchgemachten, aber unbehandelten Tbc mit kalzifizierten Knoten, Pleuraschwielen oder Spitzenfibrose im Röntgenbild. Auch hier wäre vor einer medikamentösen TNF-Inhibition eine prophylaktische Anti-Tuberkulose-Behandlung indiziert.

Diagnose bleibt eine Herausforderung

Und es bleibt komplex: Hinzu kommt nämlich, dass gerade innerhalb der europäischen Region die weltweit höchste Rate an multiresistenter Tuberkulose (MDR-Tbc) beobachtet wird. Gleichzeitig sind viele Menschen aus anderen Ländern sowie ältere Einheimische, im Gegensatz zu jungen Deutschen, oft noch gegen Tuberkulose geimpft – was bei der Abschätzung des Risikoprofils natürlich relevant ist.

Fazit

Exakte und aktuelle Zahlen zur Tuberkulose sind aufgrund der Dunkelziffer und der oft unspezifischen Symptomatik schwierig zu bekommen bzw. oft mit Vorsicht zu genießen.

Wichtig bleibt, im Fall einer notwendigen Anti-TNF-Therapie das Thema präsent zu haben und neben den standardisierten Tests das individuelle Risikoprofil im Auge zu behalten. Das ist insbesondere relevant, wenn Testergebnis, Symptomatik und Anamnese im Einzelfall nicht wirklich zusammenpassen und Zweifel aufwerfen.

Letztlich bleibt das Tbc-Risiko auch bei Menschen aus den besagten Gebieten überschaubar. Und trotzdem: Das Auftreten einer Tuberkulose zählt zu den größten Gefahren bei der TNF-Blockade. Hier gilt es wachsam zu bleiben und – eben durchaus auch mithilfe der persönlichen Lebenssituation und Herkunft der Patienten – diejenigen sicher zu identifizieren, die vor einer Behandlung mit Infliximab und Co auf jeden Fall einer antituberkulösen Therapie bedürfen.

Autorin: Dr. med. Monika Steiner

Esanum is an online network for approved doctors

Esanum is the medical platform on the Internet. Here, doctors have the opportunity to get in touch with a multitude of colleagues and to share interdisciplinary experiences. Discussions include both cases and observations from practice, as well as news and developments from everyday medical practice.

Esanum ist ein Online-Netzwerk für approbierte Ärzte

Esanum ist die Ärzteplattform im Internet. Hier haben Ärzte die Möglichkeit, mit einer Vielzahl von Kollegen in Kontakt zu treten und interdisziplinär Erfahrungen auszutauschen. Diskussionen umfassen sowohl Fälle und Beobachtungen aus der Praxis, als auch Neuigkeiten und Entwicklungen aus dem medizinischen Alltag.

Esanum est un réseau en ligne pour les médecins agréés

Esanum est un réseau social pour les médecins. Rejoignez la communauté et partagez votre expérience avec vos confrères. Actualités santé, comptes-rendus d'études scientifiques et congrès médicaux : retrouvez toute l'actualité de votre spécialité médicale sur esanum.