Wie können rezidivierende Harnwegsinfektionen effektiv behandelt werden?

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen sind nicht nur für die Betroffenen oft eine Qual, sie stellen auch die behandelnden Ärzte vor große Herausforderungen. Doch inzwischen tut sich einiges bei den therapeutischen Optionen.

Harnwegsinfektionen: Definition und Epidemiologie

Bei ≥ 3 Episoden innerhalb eines Jahres oder 2 Episoden innerhalb von 6 Monaten spricht man von rezidivierenden HWI.
Betroffen sind ca. 0,1–0,5 % der erwachsenen Frauen pro Jahr.
Ca. 20 % der Frauen erleiden eine zweite Episode innerhalb von 6 Monaten, 44 % innerhalb von 12 Monaten.
Bei Männern ohne anatomische Besonderheiten sind rezidivierende HWI selten.

Zwei neue Leitlinien zu Harnwegsinfektionen

Lange hat das Thema rezidivierende HWI wenig Beachtung gefunden. Mit der Veröffentlichung zweier neuer Leitlinien – der deutschen S3-Leitlinie 2024 sowie den EAU (Europäische Gesellschaft für Urologie)-Guidelines 2023 (2025 aktualisiert) – ist es endlich mehr in den Fokus gerückt.

Einig sind sich beide Leitlinien bei der Diagnostik: Während bei einer asymptomatischen Bakteriurie die Indikation für eine Urinkultur restriktiv gestellt werden sollte, wird sie bei wiederkehrenden HWI empfohlen, um eine adäquate Antibiose zu gewährleisten. Weitere diagnostische Maßnahmen wie Zystoskopie oder bildgebende Verfahren werden bei Frauen < 40 Jahren ohne Risikofaktoren dagegen nicht empfohlen.

Nicht-antibiotische Therapien bei rezidivierenden HWI

Schwieriger und z.T. ambivalent wird es bei der Therapie. Grundsätzlich sollten vor einer antibiotischen Therapie, die häufig keine Eradikation, sondern nur eine kurzfristige Symptomlinderung bewirkt, alle anderen Strategien ausgeschöpft sein. Dazu gehören:

antiadhäsive Therapie mit Mannose oder Cranberries (allerdings gibt es dazu nur wenig Evidenz)
Antiseptika wie Methenamin-Hippurat (gegenüber einer antibiotischen Prophylaxe in einer Studie nicht unterlegen, in Deutschland aktuell jedoch nicht zugelassen und daher nicht erhältlich)
topisches (hilfreich v. a. bei postmenopausalen Frauen)
Verhaltensmodifikation (Erhöhung der Trinkmenge)
Immunmodulation (nur in der S3-Leitlinie bei nicht geriatrischen Patientinnen für 3 Monate empfohlen, anfängliche Empfehlung in der europäischen Leitlinie aufgrund schwacher Evidenz zurückgenommen)

Antibiotikaprophylaxe: effektiv, aber nicht nachhaltig

Erst nach Ausschöpfen dieser Optionen soll eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Die Schwierigkeit dabei: Sie verhindert Rezidive für die Zeit der Anwendung zwar zuverlässig, nach Absetzen hält die Wirkung jedoch oft nicht an. Hinzu kommt die Schädigung der Mikrobiota bei einer längerfristigen Einnahme von .

Für die Behandlung gibt es zwei Vorgehensweisen:

kontinuierliche niedrigdosierte Langzeitprävention
postkoitale Prophylaxe (v. a. bei prämenopausalen Frauen, wenn HWI regelmäßig nach dem Geschlechtsverkehr auftreten)

Hinsichtlich der Wirksamkeit sind alle gängigen Substanzen vergleichbar. Niedrig dosiertes Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin sind immer möglich, einzig Fosfomycin sollte nicht zur postkoitalen Prophylaxe eingesetzt werden. Bei der Frage der Dauer reicht die aktuelle Studienlage von 3 bis 12 Monaten. Bei prämenopausalen Frauen wird eher ein kürzerer (3–6 Monate), bei postmenopausalen Frauen ein längerer Zeitraum (6–12 Monate) empfohlen.

Experimentelle Strategien: Probiotika und Mikrobiomtransfer

Große Hoffnungen ruhen derzeit auf experimentellen, mikrobiotabasierten Strategien. Bekannt ist, dass das Mikrobiom eine große Rolle bei der Pathogenese von HWI spielt. Zudem scheinen vaginale, vesikale und enterale Flora eng miteinander zu kommunizieren. Dennoch ist die Datenlage etwa für Probiotika äußerst heterogen, so dass sich aktuell noch keine klaren Empfehlungen aussprechen lassen.

Das Gleiche gilt für den fäkalen Mikrobiomtransfer, bei dem das Mikrobiom eines gesunden Spenders übertragen wird. Hierzu nehmen die Leitlinien bislang noch keine Stellung. Das könnte sich in Zukunft allerdings ändern.

Quelle:

Hafner, Julia (Frankfurt a. Main): Rezidivierende Harnwegsinfektionen. Session „Wie man mit Harnwegsinfektionen im Jahr 2025 umgeht – von den Leitlinien zur Praxis“, DGIM Kongress 2025, Wiesbaden, 03.-06.05.2025.