Entlassen, aber nicht informiert – Weder Patient noch Hausarzt kennen Befund

Wagenführer: Bei den Patienten, die einen Entlassbrief bekommen, handelt es sich meist um einen vorläufigen. Und bei diesem fehlen die Laborwerte, Befunde der Pathologie und noch andere ausstehende Ergebnisse. Leider erhalten die Patienten und Hausärzte dann selten einen endgültigen Arztbrief.

Falls ich dann Wochen später einen Brief bekomme, steht zum Beispiel ein Folgetermin im Verlauf. Der Patient wusste aber nichts davon. Da der Brief erst Wochen später eintraf, wurde der Termin nicht wahrgenommen.  

Das alles verunsichert die Patienten

esanum: Was bedeutet das für die Patienten, wenn sie auf diese Weise von fehlenden Informationen überrascht werden?

Wagenführer: Das alles verunsichert die Patienten. Eine Neupatientin im Pflegeheim wurde vom Krankenhaus mit Fentanylpflaster entlassen. Im Brief stand nichts von einem Fentanylpflaster. 

Und es kam öfters vor, dass Patienten komplett ahnungslos sind, welche neuen Medikamente sie wann und wofür einnehmen sollten.

Und für mich als Hausärztin bedeutet es dann sehr oft: Ich muss den gesamten Verlauf rekonstruieren. Medikamente mit dem bisherigen Plan abgleichen, Wechselwirkungen und Doppelverordnungen erkennen. Dem Patienten Sicherheit geben und die weitere ambulante Betreuung koordinieren. 

Gute Medizin bedeutet nicht, Fehler zu erwarten

esanum: Würden Sie sagen, Sie begegnen einer Krankenhausentlassung weniger mit Vertrauen und mehr mit Skepsis?

Wagenführer: Weder noch. Ich begegne ihr nicht mit Skepsis, aber mit Wachsamkeit. Nicht aus Misstrauen gegenüber den Kolleginnen und Kollegen im Krankenhaus, sondern weil ich weiß, wie fehleranfällig diese Übergänge sein können. 

Ich habe kein blindes Vertrauen, aber eine gesunde Zuversicht. Denn gute Medizin bedeutet nicht, Fehler zu erwarten. Gute Medizin bedeutet, sie zu verhindern.

Drei Stunden für eine einzige Entlassung

esanum: Erinnern Sie sich denn an einen konkreten Fall, bei dem Sie nach der Entlassung merkten: So kann ich nicht sicher weiterbehandeln?

Wagenführer: Ich erinnere mich an viele Fälle, in denen ich in der Klinik angerufen habe und mit den zuständigen Kollegen Rücksprache halten musste. Zuletzt hatte ich eine multimorbide, schwerkranke Patientin aus der Klinik, die ich als Neupatientin im Pflegeheim übernommen habe. Auch ihr Brief war unvollständig. Da ich auch keinerlei Vorbefunde von ihr hatte, musste ich Detektivarbeit leisten. 

Ich habe alles in allem drei Stunden gebraucht, um Telefonate mit Angehörigen und dem Krankenhaus zu führen und den gesamten Entlassbrief durchzuarbeiten. 

30 bis 40 Minuten, die mehrmals im Praxisalltag fehlen

esanum: Wie viel zusätzlicher Aufwand entsteht, um eine Entlassung mit dem Patienten medizinisch nachzuarbeiten?

Wagenführer: Ich schätze, 30 bis 40 Minuten dauert das Ganze. Meistens sitzt der Patient direkt vor mir und hat viele Fragen. Ich lese gleichzeitig den Brief, beantworte die Fragen und dokumentiere. Der Patient bekommt von mir einen aktuellen Medikamentenplan und soll auch selbst verstehen, warum er wann und wie welches Medikament einnimmt. Auch wenn sich die Wartezeit für die restlichen Patienten dann verlängert, verlässt der Patient erst mein Sprechzimmer, wenn die Unklarheiten geklärt sind. 

esanum: Ist das ein außergewöhnlicher Fall?

Wagenführer: Nein, solche Situationen erlebe ich regelmäßig. Und wenn mir der Patient unbekannt ist, wie es mit Neupatienten im Pflegeheim aufgrund von Kurzzeitpflege oft der Fall ist, bedeutet das für mich eine zeitaufwändige Mammutaufgabe.

Wenn im Brief nur „Medikation angepasst“ steht 

esanum: Sie sprachen von Fällen, in denen im Entlassbrief nur „Medikation angepasst“ oder „abgesetzt“ stand, ohne Begründung. Welche Auswirkungen hat das auf die Arzneimitteltherapie und die Patientensicherheit?

Wagenführer: Gerade bei multimorbiden Patienten ist eine nachvollziehbare Medikationsdokumentation essenziell. Für mich ist bei Informationslücken nicht ersichtlich, ob ein Medikament wegen einer Nebenwirkung, einer Wechselwirkung, einer eingeschränkten Nierenfunktion oder aufgrund einer neuen Diagnose abgesetzt wurde. Manche neu angesetzten Medikamente sollen nur kurzzeitig genommen werden. Kortison soll ausgeschlichen werden, Antibiose soll nur noch ein paar Tage nach Entlassung weiter genommen werden, Clopidogrel soll nach 6 Monaten wieder abgesetzt werden, Thrombosespritzen nur noch so lange bis zur Vollbelastung. Meldet sich der Patient nicht bei seinem Hausarzt, dann wird es kritisch.  

Ich habe es schon erlebt, dass Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt noch Monate lang Prednisolon hochdosiert eingenommen haben. Auch uneinheitliche Arzneimittelbezeichnungen führen zu Fehlern. Dann kommt es zur Doppelverordnung, weil das Medikament mit dem Handelsnamen und mit dem Wirkstoff im Plan steht. Ein typisches Beispiel ist Metamizol und Novalgin. 

esanum: Das klingt danach, als würde nach der Entlassung selten jemand die Gesamtmedikation nochmal grundsätzlich hinterfragen. Übernehmen Sie das dann in Ihrer Praxis?

Wagenführer: Genau das mache ich regelmäßig. Das nennt sich Deprescribing. Gerade bei älteren Menschen mit vielen Medikamenten sollte regelmäßig überprüft werden, ob jedes Medikament noch notwendig, wirksam und verträglich ist. Ein Rezept einfach weiterlaufen zu lassen, ohne die Indikation zu hinterfragen, ist keine gute Medizin.

Ich setze Medikamente ab oder passe ihre Dosis an, wenn die Nierenfunktion es erfordert, z. B. Metformin, DOAKs, Pregabalin oder Allopurinol; bei neuen Nebenwirkungen, wenn die Indikation wegfällt, zum Beispiel wenn sich durch Gewichtsabnahme der Blutdruck wieder normalisiert; bei veränderter Therapiezielsetzung, Polypharmazie, Sturzrisiko, veränderter Leberfunktion, kognitiven Einschränkungen, fehlender Wirksamkeit, Patientenwunsch oder in einer palliativen Situation.

Mir fällt es nicht schwer, Medikamente abzusetzen. Im Pflegeheim habe ich schon mehrfach erlebt, dass Patienten bereits palliativ versorgt wurden und wir davon ausgingen, dass sie bald versterben werden. Nach kritischer Prüfung der Medikation und Absetzen haben einige dieser Patienten danach noch Monate ohne jegliche Medikation mit einer guten Lebensqualität gelebt.

Ist die ePA eine digitale Lösung für ein analoges Problem?

esanum: In der ePA soll künftig ein neuer elektronischer Medikationsplan integriert werden. Kann das den Übergang zwischen Klinik und Hausarztpraxis tatsächlich verbessern?

Wagenführer: Die ePA hat das Potenzial, die Versorgung an entscheidender Stelle zu verbessern: Beim Informationsfluss. Das könnte unsere Arbeit in der Hausarztpraxis enorm erleichtern.

Aber die ePA alleine wird die Probleme nicht lösen. Sie ersetzt keine gute Kommunikation zwischen Klinik, Hausarztpraxis und Patient. Sie ersetzt auch nicht die ärztliche Einordnung. Wir müssen Informationen nicht nur sehen, sondern bewerten, priorisieren und gemeinsam mit den Patienten in einen sinnvollen Behandlungsplan übersetzen. Deshalb sehe ich die ePA als wichtiges Werkzeug, aber nicht als Allheilmittel. 

Ein gutes Entlassmanagement endet nicht mit der Entlassung aus der Klinik

esanum: Das Entlassmanagement ist gesetzlich geregelt, trotzdem berichten Sie von wiederkehrenden Informationslücken. Woran scheitert es aus Ihrer Sicht? 

Wagenführer: An Zeitdruck und einer hohen Arbeitsbelastung im Krankenhaus, häufig wechselnden Stationsärzten oder Schichtsystemen, unvollständigen Befunden, ökonomischem Druck und kurzen Liegezeiten, fehlender pharmazeutischer Medikationsprüfung vor der Entlassung, IT-Problemen, fehlender Standardisierung. Entlassbriefe werden oft unter großem Zeitdruck kurz vor der Entlassung erstellt. 

esanum: Nicht nur Krankenhäuser, sondern auch Facharztpraxen wie Kardiologie oder Diabetologie passen Therapien an oder verordnen neue Medikamente. Haben Sie auch an diesen Schnittstellen schon erlebt, dass fehlende Abstimmung die Arzneimitteltherapie erschwert?

Wagenführer: Nicht jede Schnittstelle ist problematisch. Die Abstimmung mit den niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten läuft sehr gut. Das liegt vielleicht auch daran, dass ich von vielen die private Handynummer habe und zum Großteil direkt die Befunde bekomme.

Die Fachärzte in der Umgebung und ich, wir kennen uns. Wenn etwas unklar ist, greife ich auch mal schnell zum Hörer. Dadurch lassen sich viele Missverständnisse von vornherein vermeiden.

esanum: Glauben Sie, dass die eigentliche Behandlungsverantwortung nach einer Krankenhausentlassung zu selbstverständlich an die Hausarztpraxis abgegeben wird?

Wagenführer: Ob bewusst oder unbewusst, faktisch übernimmt die Hausarztpraxis nach der Entlassung einen Großteil der Koordination. Ich habe das Gefühl, dass diese Verantwortungsabgabe vielmehr eine gewachsene Erwartung im Gesundheitssystem ist. Nach der Entlassung ist die Hausarztpraxis die erste Anlaufstelle. Wir Hausärztinnen und Hausärzte übernehmen gerne Verantwortung, aber dafür brauchen wir vollständige Informationen. 

Ein gutes Entlassungsmanagement endet nicht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus. Es endet erst dann, wenn die weiterbehandelnde Hausarztpraxis alle relevanten Informationen hat und die Versorgung nahtlos fortgeführt werden kann.

Erkennen Sie sich wieder?

So wiedererkennbar die geschilderte Situation in der Ärzteschaft auch ist – Lösungen bleiben bislang aus. Triage trotz Einweisung ist da nur ein weiteres Stichwort. Immer wieder greifen Hausärzte zum Telefon und erreichen in der Klinik wenig. Haben Sie eigene Strategien entwickelt, um solche Informationslücken abzufangen?

Wer ist Katja Wagenführer?

Katja Wagenführer arbeitet seit rund zwölf Jahren als Hausärztin und seit fünf Jahren in einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis in Friedberg (Hessen) und betreut darüber hinaus Bewohner eines Pflegeheims. Dadurch erlebt sie täglich die Herausforderungen an den Schnittstellen zwischen Krankenhaus, Pflegeheim und Hausarztpraxis. Nach Krankenhausaufenthalten begleitet sie häufig die Versorgung älterer, multimorbider Patienten und erlebt, welche Folgen unklare Medikationsänderungen und Polypharmazie für die Patientensicherheit haben können.