- Müller-Wieland, Dirk (Aachen): Lipidologie. Session „Neues aus Endokrinologie und Diabetologie – Was ist neu für die Praxis?“ Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2025, Wiesbaden, 03.–06.05.2025.
Mit zunehmendem Lebensalter steigt die kumulative LDL-Exposition an. Kommen weitere Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen oder Diabetes mellitus hinzu, nimmt die Vulnerabilität der Gefäßwand und damit das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse weiter zu. Um es wirksam zu senken, müssen alle atherogenen Parameter therapeutisch adressiert werden. Dabei gilt: Je höher das Risiko, umso tiefer die Zielwerte.
Die ESC/EAS-Guidelines for the management of dyslipidaemias, die 2025 aktualisiert wurden, geben klare Zielwerte für LDL-C vor, die sich am geschätzten 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis orientieren. Neu ist eine präzisere Abschätzung unter Verwendung der Risikoscores SCORE2 und SCORE2-OP.
Mittel der Wahl zur LDL-C-Senkung sind Statine, Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren (monoklonale Antikörper). Hinzugekommen ist die Empfehlung des oralen niedermolekularen Wirkstoffs Bempedoinsäure bei Personen mit Statin-Intoleranz. Ansonsten richtet sich die Wahl des Wirkstoffs nach dem Bedarf der LDL-C-Senkung.
Risikofaktor Familiäre Hypercholesterinämie (FH)
FH ist eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung und ein eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Patienten mit FH haben ein deutlich erhöhtes Lebenszeitrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse und benötigen daher eine intensive lipidsenkende Therapie.
Klinische Merkmale der FH:
- LDL-C ≥ 190 mg/dl
- positive Familienanamnese bzgl. prämaturer KHK oder erhöhter Cholesterinwerte
- Xanthome oder Arcus cornealis vor dem 45. Lebensjahr
Wenn triglyceridreiche Lipoproteine schnell abgebaut werden (z. B. beim metabolischen Syndrom oder Diabetes), entsteht Remnant-Cholesterin, das als besonders gefäßschädigend gilt und ebenso wie LDL-C ein kausaler kardiovaskulärer Risikofaktor ist.
Remnant-Cholesterin bestimmen
Remnant-Cholesterin wird im Labor meist nicht direkt ausgewiesen. Als praktikabler Surrogatparameter dient das Non-HDL-Cholesterin, das alle atherogenen ApoB-haltigen Lipoproteine umfasst (LDL, VLDL, IDL, Lp(a) u. a.).
Non-HDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin
Die DDG-Praxisempfehlungen zur Lipidtherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus geben analog zu LDL-C risikoadaptierte Zielwerte vor. Als Faustregel gilt: Remnant-Cholesterin sollte nicht mehr als 30 mg/dl höher sein als das LDL-Zielcholesterin.
Die Therapie besteht in einer Intensivierung der LDL-Senkung. In der Realität gelingt dies allerdings häufig nicht. Registerdaten zeigen, dass die Zielwerte für Non-HDL-Cholesterin bei Hochrisikopatienten mit Diabetes nur bei etwa 15 % erreicht werden.
Die dritte Fraktion atherogener Lipoproteine bildet Lp(a). Zu 90 % genetisch determiniert, wirkt es proinflammatorisch und fungiert als weiterer unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Wert sollte einmal im Leben bestimmt und in Abhängigkeit vom globalen Risiko interpretiert werden.
Noch beschränkt sich die Therapie auf die bestehenden Lipidsenker. Spezifische Therapien zielen darauf ab, die Bildung von Lp(a) zu hemmen und befinden sich aktuell in klinischer Entwicklung.