- Castellucci LA, Chen VM, Kovacs MJ, et al. Bleeding risk with apixaban vs rivaroxaban in acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2026;394(11):1051-1060. doi:10.1056/NEJMoa2510703.
COBRRA war eine internationale, pragmatische, randomisierte Studie mit offenem Behandlungsdesign und verblindeter Endpunktbewertung. Eingeschlossen wurden 2760 Erwachsene mit akuter symptomatischer proximaler tiefer Beinvenenthrombose oder segmentaler beziehungsweise proximalerer Lungenembolie. Patienten mit aktiver Krebserkrankung, Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min, Körpergewicht über 120 kg, relevanten Kontraindikationen oder anderer Indikation für eine Langzeitantikoagulation wurden ausgeschlossen.
In die primäre Auswertung gingen 2700 Patienten ein: 1345 in der Apixaban-Gruppe und 1355 in der Rivaroxaban-Gruppe. Die Behandlung war jeweils auf drei Monate angelegt. Apixaban wurde zunächst mit 10 mg zweimal täglich über sieben Tage gegeben, danach mit 5 mg zweimal täglich. Rivaroxaban wurde mit 15 mg zweimal täglich über 21 Tage begonnen, danach mit 20 mg einmal täglich fortgeführt.
Als primärer Endpunkt wurde die Häufigkeit klinisch relevanter Blutungen unter den beiden DOAKs definiert. Dazu zählten schwere Blutungen ebenso wie Blutungen, die zwar nicht als schwer eingestuft wurden, aber dennoch ärztlich abgeklärt bzw. behandelt werden mussten oder zu einer Hospitalisierung führten.
Hier zeigte sich ein klarer Unterschied zugunsten von Apixaban: Innerhalb von drei Monaten hatten 44 von 1345 Patienten unter Apixaban eine klinisch relevante Blutung. Unter Rivaroxaban waren es 96 von 1355 Patienten. Das entspricht 3,3 % versus 7,1 %. Anders gesagt: In dieser Studie war das Blutungsrisiko unter Apixaban um mehr als die Hälfte reduziert. Das relative Risiko lag bei 0,46.
Auch wenn man schwere und nicht schwere Blutungen getrennt betrachtet, schnitt Apixaban ebenfalls günstiger ab:
Todesfälle durch Blutungen gab es in keiner der beiden Gruppen.
Bei den thrombotischen Ereignissen zeigte sich kein entsprechender Nachteil für Apixaban. Rezidivierende symptomatische venöse Thromboembolien traten in beiden Gruppen nahezu gleich häufig auf: bei 15 Patienten unter Apixaban und bei 14 Patienten unter Rivaroxaban. Das entspricht 1,1 % versus 1,0 %. Todesfälle durch eine erneute venöse Thromboembolie wurden in keiner der beiden Gruppen berichtet.
Warum das Blutungsrisiko unter Apixaban und Rivaroxaban unterschiedlich ausfiel, lässt sich aus der Studie nicht sicher ableiten. Die Autoren verweisen jedoch darauf, dass der Unterschied vor allem in den ersten drei Behandlungswochen sichtbar wurde. Eine mögliche Erklärung liegt in den unterschiedlichen Anfangsschemata: Beide DOAKs wurden zunächst höher dosiert als im weiteren Verlauf. Bei Apixaban dauerte diese Phase 7 Tage, bei Rivaroxaban 21 Tage. Ob die längere initiale Dosierungsphase unter Rivaroxaban zum höheren Blutungsrisiko beigetragen hat, bleibt offen.
In der Studie traten unter Apixaban weniger klinisch relevante Blutungen auf, während VTE-Rezidive in beiden Gruppen ähnlich selten waren. Diese Beobachtungen gelten aber nur für die ersten drei Behandlungsmonate. Zur verlängerten Sekundärprophylaxe erlaubt die Analyse keine Aussage. Zudem bildet das Studienkollektiv nicht das gesamte Patientenspektrum ab.
Für die Praxis ist die Arbeit dennoch relevant. Sie liefert erstmals randomisierte direkte Vergleichsdaten zu zwei häufig eingesetzten DOAKs bei akuter VTE und kann damit helfen, Therapieentscheidungen im Alltag besser einzuordnen.