Endoskopische Therapie von Crohn-bedingten Strikturen

Für isolierte fibrostenotische Darmstrikturen bei Morbus Crohn von maximal 5 cm Länge ohne Perforation oder benachbarte Fisteln sollte die endoskopische Ballondilatation als Therapie der ersten Wahl in Erwägung gezogen werden. Zu dieser Einschätzung gelangt ein auf Einladung erstellter Review-Artikel von internationalen Wissenschaftlern um Talat Bessissow im World Journal of Gastroenterology.

CED-Behandlung: Alternativen zu chirurgischen Interventionen

Für isolierte fibrostenotische Darmstrikturen bei Morbus Crohn von maximal 5 cm Länge ohne Perforation oder benachbarte Fisteln sollte die endoskopische Ballondilatation als Therapie der ersten Wahl in Erwägung gezogen werden. Zu dieser Einschätzung gelangt ein auf Einladung erstellter Review-Artikel von internationalen Wissenschaftlern um Talat Bessissow im World Journal of Gastroenterology.1 Das Verfahren könne eine chirurgische Behandlung zwar nicht bei allen Patienten verhindern, zögere diese jedoch signifikant hinaus und habe sich bei sorgsamer Auswahl der Patienten als wirksame und sichere Therapie erwiesen.

Symptomatische Strikturen des Darms betreffen mehr als ein Drittel aller Crohn-Patienten innerhalb der ersten zehn Erkrankungsjahre. Sie werden gewöhnlich in entzündliche, fibrotische und gemischt entzündlich-fibrotische Strikturen unterteilt. Bei vielen Patienten führen sie zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität, deren Linderung zumeist chirurgische Eingriffe erforderlich macht. Insbesondere Patienten unter 40 Jahren mit perianaler Krankheitsbeteiligung weisen ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe und die Entwicklung von Fibrostenosen auf.

Für die Behandlung solcher crohn-bedingter Strikturen stehen entweder chirurgische oder endoskopische Verfahren zur Verfügung. Zu den letzteren gehören die

Aus Sicht der Review-Autoren hat sich von den drei endoskopischen Verfahren jedoch allein die EBD bei Crohn-bedingten Strikturen bewährt. Die intraläsionale Injektion habe sich bei peptischen, korrosiven und anastomotischen Strikturen zwar erfolgreich gezeigt, nicht jedoch bei der Behandlung von Strikturen im Verlauf eines Morbus Crohn. Lediglich zwei kleinere Placebo-kontrollierte Studien zur intraläsionalen Injektion von Steroiden seien bekannt, hätten aber widersprüchliche Ergebnisse erbracht. Demgegenüber hätte die intraläsionale Applikation des Tumornekrosefaktor-Antikörpers Infliximab  zwar vielversprechende Ergebnisse gezeigt, jedoch Besorgnis hinsichtlich einer dauerhaften Wirksamkeit des Medikaments ausgelöst. Bezüglich der Injektion des Anti-TNF-Antikörpers Adalimumab würden gegenwärtig die Ergebnisse einer größeren Placebo-kontrollierten Studie erwartet.2

Hinsichtlich der endoskopischen Einlage von Metall-Stents sei trotz hoher technischer Erfolgsrate eine mit 67 % der Eingriffe bedenkliche Rate schwerer Komplikationen wie Darm-Perforationen, Stent-Migration und Fistelbildung berichtet worden. Zudem hätten die Studien empfohlen, den Stent nach einem Monat wieder zu entfernen, wodurch ein zweiter Eingriff erforderlich sei. Eine Versuchsreihe zur Verwendung biologisch abbaubarer Stents sei gescheitert, da es in sämtlichen sechs Fällen trotz technischen Erfolgs der Einlage zum Versagen des Stents gekommen sei.

EBD: Therapie und Sicherheit

Für die endoskopische Ballondilatation von isolierten Crohn-bedingten Strikturen mit einer Länge von ≤ 5 cm ohne Perforation oder benachbarte Fisteln seien hervorragende Kurz- und Langzeitergebnisse dokumentiert. So hätte die zusammenfassende Auswertung von 12 Studien mit 1.463 Crohn-Patienten, an denen 3.213 EBD durchgeführt worden seien, eine technische Erfolgsrate von 89 % und eine Symptomlinderungsrate von 81 % ergeben. Allerdings hätten sich die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs nach median 36,6 Monaten mit 28,6 % und die Beschwerdezunahme zum gleichen Zeitpunkt bei 47,5 % der Patienten als recht hoch erwiesen.3 Diese Ergebnisse seien durch eine weitere größere Untersuchung, die 1.089 Crohn-Patienten mit 2.664 EBDs aus 25 Studien zusammenfasste, bestätigt worden.4

Die Studienautoren halten fest, dass die EBD chirurgische Eingriffe zwar in der Regel nicht verhindern könne, sie diese jedoch deutlich verzögern und damit insbesondere drohende Darmverluste hinauszögern könne. Die Komplikationsrate sei mit 2,8 % erforderlicher Hospitalisationen3 so niedrig, dass eine EBD gegenüber der chirurgischen Strikturen-Therapie bei geeigneten Patienten als Erstlinienbehandlung empfohlen werden sollte. Das habe auch eine direkte Vergleichsstudie von chirurgischer und EBD-Therapie erbracht. In dieser Untersuchung hätte eine Perforationsrate von 1,2 % für die EBD einer Rate von 8,8 % schwereren Komplikationen (z. B. intraabdominale Sepsis) für die Chirurgie gegenübergestanden. Zudem seien Todesfälle für die EBD bisher nicht beschrieben worden.

Quellen:
1. Bessissow T, et al. Endoscopic management of Crohn’s strictures. World J Gastroenterol 2018; 24: 1859-1867. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5937203/pdf/WJG-24-1859.pdf
2. ClinicalTrials.gov. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2013 Nov 18. Identifier: NCT01986127, A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study on the Effects of Adalimumab Intralesional Intestinal Strictures of Crohn's Disease Patients. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01986127 
3. Bettenworth D, et al. A Pooled Analysis of Efficacy, Safety, and Long-term Outcome of Endoscopic Balloon Dilation Therapy for Patients with Stricturing Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis 2017; 23: 133-142. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28002130
4. Morar PS, et al. Systematic review with meta-analysis: endoscopic balloon dilatation for Crohn’s disease strictures. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1137-1148. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26358739

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