Vonoprazan: Die bessere Alternative zu klassischen Protonenpumpenhemmern?

In einem klinischen Review-Artikel befürworten die Autoren den Einsatz des oralen kalium-kompetitiven Säureblockers (P-CAB) Vonoprazan (Takecab, Takeda) als Alternative zu herkömmlichen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei magensäure-bedingten Erkrankungen.

Vonoprazan als Option bei Magensäure-bedingten Erkrankungen

In einem klinischen Review-Artikel befürworten zwei japanische Autoren den Einsatz des oralen kalium-kompetitiven Säureblockers (P-CAB) Vonoprazan (Takecab, Takeda) als Alternative zu herkömmlichen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei magensäure-bedingten Erkrankungen.1 Vonoprazan habe sich klassischen PPI als überlegen erwiesen und könne viele Schwierigkeiten beim Einsatz von gegenwärtigen oralen Säureblockern lösen.

Vonoprazan

Pharmakologische Eigenschaften von Vonoprazan

Herkömmliche PPI führten, so die beiden Autoren des Artikels, zu einer irreversiblen Hemmung der H+/K+-ATPase in den Parietalzellen des Magens. Ihr Wirkeintritt erfolge jedoch langsam über mehrere Tage. Darüber hinaus seien PPI im sauren Milieu instabil, sodass sie bei oraler Applikation durch Ummantelung vor dem Einfluss der Magensäure geschützt werden müssten.

Erste P-CABs seien in den 1980er Jahren entwickelt worden. Sie seien aufgrund einer reversiblen Hemmung der H+/K+-ATPase schnell und effektiv wirksam gewesen, hätten jedoch einen Imidazopyridin-Ring in ihrer Struktur aufgewiesen, der in klinischen Versuchen mit Hepatotoxizität korreliert gewesen sei. Dennoch seien P-CABs weiterentwickelt und der kritische Imidazopyridin-Ring so verändert worden. Die heute verfügbaren P-CABs Revaprazan (zugelassen in Indien und Südkorea zur Behandlung peptischer Ulcera, aber nicht von GERD; nachgewiesener Magen-pH-Anstieg bis maximal 5) und Vonoprazan seien daher nicht lebertoxisch.

Weiter führen die Autoren Oshima und Miwa aus, dass Vonoprazan in der Lage sei, die H+/K+-ATPase sowohl in neutraler als auch in saurer Umgebung sehr effektiv zu hemmen. Vonoprazan weise eine sehr hohe Affinität und langsame Clearance aus den Parietalzellen auf. Die Halbwertzeit betrage 12,5 h. Im sauren Milieu werde Vonoprazan sofort protoniert und bleibe dann stabil und wirksam, da es ionisch an die H+/K+-ATPase gebunden werde. Damit sei Vonoprazan auch in den stark sauren sekretorischen Canaliculi der Parietalzellen wirksam. Insgesamt ergebe sich so eine säureblockende Wirkung von Vonoprazan, die schneller, stabiler und länger anhaltend sei als die von konventionellen PPI.

In Phase-I-Versuchen habe sich Vonoprazan in Einzeldosen zwischen 1 mg und 120 mg und Mehrfachdosen zwischen 10 mg und 40 mg als gut verträglich gezeigt.

Klinische Wirksamkeit von Vonoprazan

Die Autoren berichten über zahlreiche klinische Studien zu Vonoprazan zur Eradikation von H. pylori (in Verbindung mit den Antibiotika Amoxicillin und Clarithromycin). Dabei habe sich die Triple-Kombination mit Vonoprazan der Triple-Therapie mit konventionellen PPI in Einzelstudien und einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse2 als überlegen erwiesen. Hintergrund des Effekts könne die Wirksamkeit von Vonoprazan auch bei hohen pH-Werten sein. So trete H. pylori erst ab einem pH von etwa 5 in die Vermehrung ein und werde dadurch empfindlich für die Antibiotika, wodurch eine Überlegenheit von Vonoprazan gegenüber herkömmlichen PPI begründet werden könne.

Auch für die GERD-Therapie habe sich Vonoprazan als sicher und effektiv erwiesen. Als Kriterium für eine wirksame medikamentöse Therapie werde ein pH-Wert von dauerhaft ≥ 4 angesehen. In Vergleichsstudien sei Vonoprazan u. a. in der Behandlung von erosiver Ösophagitis wirksam und Lansoprazol nicht unterlegen gewesen.3 Dennoch seien aus Sicht der beiden Review-Autoren weitere Studien zur Bestätigung der Wirksamkeit von Vonoprazan wünschenswert.

Weiterhin sei die Nicht-Unterlegenheit von Vonoprazan gegenüber Lansoprazol für die 8-Wochen-Behandlung, nicht jedoch für die 6-Wochen-Behandlung von gastrischen und duodenalen Ulcera in verschiedenen Studien gezeigt worden.4

Schließlich habe auch bezüglich der Prävention von primären und sekundären NSAID-assoziierten Ulzerationen eine vergleichbare Wirksamkeit von Vonoprazol und herkömmlichen PPI demonstriert werden können.5,6

Sicherheit

Im kurzfristigen Einsatz, so bewerten die Studienautoren Vonoprazan, bestünden keine problematischen Nebenwirkungen beim Einsatz des P-CABs. Bei längerfristiger Therapie mit Vonoprazan seien hingegen Hypergastrinämie, Pneumonien, bakterielle Überwucherung des Dünndarms sowie Clostridium difficile-Infektionen beschrieben worden. In Studien seien darüber hinaus und ohne notwendige kausale Beziehung in ≥ 5 % der Fälle Nasopharyngitis, Diarrhö, Verstopfung, Entzündung der oberen Atemwege, Sturzereignis, Gastroenteritis sowie Ekzem als mögliche Nebenwirkungen von Vonoprazan angegeben worden.

Quellen:
1. Oshima T, Miwa H. Potent Potassium-competitive Acid Blockers: A New Era for the Treatment of Acid-related Diseases. J Neurogastroenterol Motil. 2018. doi: 10.5056/jnm18029. [Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oshima+Miwa+acid+blockers
2. Jung YS, Kim EH, Park CH. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of vonoprazan-based triple therapy on Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 106-114. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28497487
3. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment oferosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 685-695. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5014135/pdf/APT-42-685.pdf
4. Miwa H, et al. Randomised clinical trial: efficacy and safety of vonoprazan vs. lansoprazole in patients with gastric or duodenal ulcers - results from two phase 3, non-inferiority randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 240-252. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27891632
5. Sugano K, et al. Randomised clinical trial: esomeprazole for the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-related peptic ulcers in Japanese patients. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 115-125. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2036.2012.05133.x
6. Mizokami Y, et al. Vonoprazan prevents ulcer recurrence during long-term NSAID therapy: randomised, lansoprazole-controlled non-inferiority and single-blind extension study. Gut 2018; 67: 1042-1051. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/28988197/

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