Ein 7-Punkte-Plan gegen C. difficile bei Kindern mit Tumorerkrankungen

Clostridium difficile ist heutzutage einer der häufigsten nosokomialen Erreger, kommt aber regelmäßig auch in der normalen Darmflora des Menschen vor. Einige Isolate jedoch können Toxine bilden und verursachen so symptomatische Infektionen.

Praktische Leitlinie für vulnerable Phase rund um Chemotherapie und Stammzelltransplantation

Clostridium difficile ist heutzutage einer der häufigsten nosokomialen Erreger, kommt aber regelmäßig auch in der normalen Darmflora des Menschen vor. Einige Isolate jedoch können Toxine bilden und verursachen so symptomatische Infektionen. Risikofaktoren für solche C.-difficile-Infektionen sind Chemotherapien sowie die Stammzelltransplantation. Insbesondere Kinder mit Tumorerkrankungen gelten daher als eine Risikogruppe für C.-difficile-Infektionen. Eine neue Praxisleitlinie soll dabei helfen, Infektionen bei Kindern mit Krebs zu verhindern bzw. die Behandlung der Betroffenen zu verbessern.

Um allgemeingültige Empfehlungen zu C.-difficile-Infektionen (CDI) bei Kindern mit Tumorerkrankungen erstellen zu können, wertete ein internationales, interdisziplinäres Expertenteam verfügbare Reviews und Metaanalysen zu randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) aus. Insgesamt standen 63 Publikationen mit insgesamt 65 RCTs für die Bewertung zur Verfügung.
Die Empfehlungen wurden anschließend mithilfe des "Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach" formuliert und in ihrer jeweiligen Evidenz beurteilt. Am Ende einigten sich die Experten auf sieben Empfehlungen zur Vermeidung bzw. Behandlung von CDI bei Kindern mit Tumorerkrankungen.  

Kurzzusammenfassung der Empfehlungen

Starke Empfehlungen machte das Experten-Panel mit Blick auf die orale Gabe von Metronidazol oder Vancomycin zur Behandlung einer leichten CDI, bzw. Vancomycin bei schwerer CDI. Für die rekurrierende CDI empfehlen die Leitlinien den Einsatz von Fidaxomicin. Keine Empfehlung gab es indes für die Verwendung von Probiotika zur CDI-Prävention. Ebenso wenig sollen monoklonale Antikörper oder Probiotika in der Therapie der CDI eingesetzt werden. Darüber hinaus ist der Stuhltransfer zur Therapie der C.-difficile-Infektion bei Kindern mit Tumorerkrankungen nicht indiziert, so das Expertengremium.

Die Empfehlungen im Detail

  1. Empfehlung: Probiotika sollen in der CDI-Prävention bei Kindern und Jugendlichen mit malignen Erkrankungen und/oder Stammzelltransplantation nicht eingesetzt werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz). Das Experten-Panel führte hierzu aus, dass eine invasive Infektion infolge der Probiotika-Gabe nicht ausgeschlossen werden könne. Auch seien die teilweise vielversprechenden Ergebnisse aus Studien mit erwachsenen Probanden nicht auf Kinder mit Tumorerkrankungen oder eingeschränktem Immunsystem übertragbar.                          
  2. Empfehlung: Bei leichten CDI wird die orale Gabe von Metronidazol oder Vancomycin empfohlen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz). Studiendaten favorisieren Metronidazol in Bezug auf Kosteneffektivität, während Vancomycin oral die bessere Palatabilität aufweist.                               
  3. Empfehlung: Im Falle einer schweren CDI soll Vancomycin verabreicht werden (starke Empfehlung, niedrige Evidenz). In Erwachsenen zeigte Vancomycin bessere Effektivität in der Therapie einer schweren CDI. Für Kinder, und insbesondere für jene mit malignen Erkrankungen, liegen derzeit keine Studien vor. Darüber hinaus fehlt es an einer geeigneten Definition der schweren CDI bei Kindern.                                                                                                                 
  4. Empfehlung: Fidaxomicin kann zur Behandlung rekurrierender CDI bei Kindern mit Krebserkrankung oder Stammzelltransplantation eingesetzt werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz). Fidaxomicin zeigte sich effektiv in der Behandlung einer CDI bei Erwachsenen. Derzeit liegen keine Studienergebnisse zum Einsatz von Fidaxomicin bei Kindern vor, weshalb der Wirkstoff auch nicht in der Primärtherapie der leichten oder schweren CDI bei Kindern mit malignen Erkrankungen empfohlen wurde.                                                                                        
  5. Empfehlung: Der Stuhltransfer soll bei Kindern mit Krebserkrankungen und/oder Stammzelltransplantation nicht routinemäßig zur Anwendung kommen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz). Derzeit herrscht noch zu große Unsicherheit in Bezug auf den Nutzen eines Stuhltransfers im Vergleich zur Vancomycin-Therapie bei CDI. Daten für Kinder fehlen zudem gänzlich, daher sollte der Stuhltransfer Kindern mit Tumorerkrankungen nicht routinemäßig angeboten werden. 
  6. Empfehlung: Monoklonale Antikörper sollen nicht zur Behandlung einer CDI bei Kindern mit Tumoren und/oder Stammzelltherapie eingesetzt werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz).Das Experten-Panel sprach sich gegen den routinemäßigen Einsatz von monoklonalen Antikörpern zur CDI-Therapie bei Kindern mit malignen Erkrankungen aus, da es hierzu bisher keine randomisierten Studien gibt. Zwar reduzierte die Kombination aus Actoxumab und Bezlotoxumab das Risiko für rekurrierende CDI in Erwachsenen, jedoch gibt es für Kinder hierzu keinerlei Daten und auch keine Sicherheitseinschätzung der Antikörpertherapie. 
  7. Empfehlung: Probiotika sollen nicht routinemäßig in der CDI-Behandlung bei Kindern mit Tumorerkrankungen oder Stammzelltransplantation angewendet werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz).Für die Gabe von Probiotika in der entsprechenden Patientengruppe existieren keine Daten zu Wirksamkeit oder Sicherheit. Darüber hinaus ist eine mögliche invasive Infektion der immunsupprimierten Kinder infolge der Aufnahme der Probiotika nicht gänzlich auszuschließen, weshalb das Experten-Panel einer generellen Anwendung dieser Präparate nicht zustimmte. 

Warum ist das für die Praxis wichtig?

Kinder unter Chemotherapie oder nach Stammzelltransplantation präsentieren sich behandlungsbedingt mit eingeschränkter Funktion ihres Immunsystems und sind dadurch sehr viel anfälliger für nosokomiale Infektionen, beispielsweise durch Clostridium difficile.
Die Empfehlungen dieser ersten Praxisleitlinie helfen einerseits dabei, im Falle einer Infektion geeignete Maßnahmen zu ergreifen oder auch bestenfalls eine symptomatische Infektion gänzlich zu vermeiden. Andererseits aber decken die Empfehlungen ein großes Problem im Umgang mit CDI bei krebskranken Kindern auf: die fehlenden Studiendaten zu einer effektiven und kindgerechten Behandlung der Infektion. 
Zukünftig sollten noch mehr Anstrengungen unternommen werden, randomisierte kontrollierte Studien zu CDI bei Kindern mit Tumorerkrankungen und/oder Stammzelltransplantation durchzuführen: "Eine wichtige Möglichkeit, um einen bedeutenden Risikofaktor für die Morbidität dieser vulnerablen Patientengruppe zu reduzieren", so die Mitglieder des Experten-Panels abschließend.

Quelle:

Diorio C et al., Guideline for the Management of Clostridium Difficile Infection in Children and Adolescents With Cancer and Pediatric Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients. J Clin Oncol 2018; https://doi.org/10.1200/JCO.18.00407
 

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