TNF-Inhibitoren bei Psoriasis-Arthritis

Britische Registerdaten zeigen, dass viele Patienten mit PsA lange unter einer einmal begonnenen Therapie mit einem TNF-α-Inhibitor verbleiben. Bei einem Follow-Up von acht Jahren sind auch nach der Umstellung auf einen zweiten oder dritten TNF-Inhibitor hohe Persistenzraten dokumentiert.

Viele Patienten verbleiben langfristig unter der Therapie

Britische Registerdaten zeigen, dass viele Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) lange unter einer einmal begonnenen Therapie mit einem Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α-Inhibitor verbleiben. Bei einem Follow-Up von acht Jahren sind auch nach der Umstellung auf einen zweiten oder dritten TNF-Inhibitor hohe Persistenzraten dokumentiert.

Die Wirksamkeit der TNF-Inhibitoren bei Patienten mit PsA wurde in zahlreichen kontrollierten Studien untersucht. In Bezug auf das Langzeitansprechen ist die Datenlage sehr viel weniger robust als bei der rheumatoiden Arthritis. Bei einer chronischen Erkrankung wie der PsA sind Kenntnisse über die Langzeitwirksamkeit und -verträglichkeit jedoch essenziell. Angesichts von deutlichen Unterschieden in der Pathophysiologie beider Erkrankungen sind Rückschlüsse von Wirksamkeitsdaten bei rheumatoider Arthritis auf die PsA nicht möglich. Es lassen aber nur wenige Studien zu TNF-Inhibitoren bei PsA einen Zeitraum von mehr als fünf Jahren überblicken. Zur Persistenz von PsA-Patienten nach der Umstellung vom ersten auf einen zweiten TNF-Inhibitor liegen nur Studien mit kurzem Follow-Up vor.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Langzeitwirksamkeit der initialen TNF-Inhibitor-Therapie bei PsA-Patienten zu untersuchen. Außerdem sollten Faktoren identifiziert werden, die mit einer Persistenz nach fünf Jahren assoziiert sind. Die Wirksamkeit nachfolgender TNF-Inhibitor-Therapien nach Umstellung der Patienten wurde ebenfalls analysiert. Zur Auswertung kamen Daten von 625 Patienten, die zwischen März 2002 und Juli 2006 mit der Diagnose "Psoriasis-Arthritis" in das Biologika-Register der British Society for Rheumatology (BSRBR) eingeschlossen wurden. Ende des Auswertungszeitraums war der 31. Januar 2014.

Prädiktoren für Persistenz identifiziert

Bei einem medianen Follow-Up von acht (6,5–9,1) Jahren wendeten nach drei, fünf und acht Jahren noch 61 %, 47 % bzw. 33 % den initial verordneten TNF-Inhibitor an. Die Gründe für ein Absetzen waren zu je etwa einem Drittel unzureichende Wirksamkeit, Nebenwirkungen und andere/unbekannte Ursachen. 20 % der Patienten gingen innerhalb der acht Jahre im Follow-Up verloren. 270 Patienten begannen im Beobachtungszeitraum die Therapie mit einem zweiten und 111 Patienten die Therapie mit einem dritten TNF-Inhibitor – bei vergleichbaren Persistenzraten wie unter der Erstlinientherapie. Für Patienten, die in der Erstlinientherapie Etanercept (n=345) oder Adalimumab (n=99) erhalten hatten, ergaben sich höhere Persistenzraten im Vergleich zu Infliximab (n=181). Weitere positive Prädiktoren für ein Fortführen der Therapie über mindestens fünf Jahre waren männliches Geschlecht, niedrigere Werte im Health Assessment Questionnaire (HAQ) und die Abwesenheit von Komorbiditäten bei Behandlungsbeginn. Im Unterschied zu einigen früheren Studien, denen zufolge die Kombination eines TNF-inhibitors mit Methotrexat (MTX) die Persistenz verbessert, zeigte die Komedikation mit MTX in dieser Studie keinen Einfluss. Er konnte aber auch nicht adäquat untersucht werden, da weniger als 20 % der mit Infliximab behandelten Patienten kein MTX erhalten hatten. Die beiden anderen TNF-Inhibitoren wurden bei etwa jedem zweiten Patienten mit MTX kombiniert.

Stärken und Limitationen der Studie

Als Stärke der Studie heben die Autoren die Größe der Kohorte sowie das lange Follow-Up hervor. Gleichzeitig verweisen sie aber auf die Limitationen. So wurde "Persistenz" als Surrogatmarker für eine gute Langzeitwirksamkeit und -verträglichkeit gewertet. Auch ist nicht bekannt, ob im Follow-Up verlorengegangene Patienten die Behandlung fortsetzten oder nicht. Bei Einschluss der Patienten in das Register waren erst relativ wenig TNF-Inhibitoren kommerziell verfügbar. Dies könnte den Autoren zufolge erklären, warum die Persistenzraten höher waren als in rezenteren Kohorten. Bei Behandlungsbeginn wiesen die Patienten auch eine höhere Krankheitsaktivität auf als Patienten anderer Kohorten. Außerdem waren sie älter und bereits länger erkrankt. Was die vergleichsweise geringen Persistenzraten unter Infliximab betrifft, hatten ca. 80 % der Patienten eine Dosis von 3mg/kg Körpergewicht anstelle der bei PsA zugelassenen Dosis von 5mg/kg erhalten. Dies könnte zu einer suboptimalen Wirksamkeit geführt haben.

Fazit

Die Daten zeigen, dass im UK fünf Jahre nach Behandlungsbeginn mit einem der damals verfügbaren TNF-Inhibitoren noch etwa jeder zweite Patient unter der Therapie verblieben war. Trotz des langen Follow-Up konnten nur wenig klinisch relevante Prädiktoren für Persistenz identifiziert werden. Im Gegensatz zu anderen Studien war die Komedikation mit MTX nicht mit einer höheren Persistenz assoziiert. Bei den mit Infliximab behandelten Patienten war hierzu aber keine eindeutige Aussage möglich. Möchte ein Patient einen TNF-Inhibitor absetzen, kann der Wechsel auf einen zweiten oder dritten TNF-Inhibitor sinnvoll sein.

Quelle:
Fagerli KM, Kearsley-Fleet L, Watson KD et al. Long-term persistence of TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis. Data from the British Society for Rheumatology Biologics Register. RMD Open 2018; 4(1): e000596

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