Es ist ein heißer Nachmittag im August, als ein 58-jähriger Mann von seiner Frau in die Notaufnahme des Universitätsklinikums Hamburg gebracht wird. Seit etwa 12 Stunden fühlt er sich unwohl, leidet unter wässrigem . Am selben Tag hatte er zuvor begonnen, sich fiebrig und ungewöhnlich müde zu fühlen.
Bei seiner Ankunft ist der Patient bei Bewusstsein, wirkt jedoch müde und verschwitzt. Seine Vitalparameter sind wie folgt:
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein leicht aufgetriebenes Abdomen mit diffuser Druckempfindlichkeit, ohne Abwehrspannung oder Peritonismus. Eine Gelbsucht ist nicht unmittelbar erkennbar; Haut und Extremitäten des Patienten weisen keine oder Läsionen auf. Die Auskultation von Herz und Lunge ist unauffällig.
Der Patient leidet an einer alkoholbedingten Zirrhose (Child-Pugh B, keine vorangegangene Enzephalopathie), Typ-2-Diabetes mellitus mit schlechter und arterieller Hypertonie. Medikamente: Propranolol, Metformin. Keine bekannten Allergien. Das Paar hat noch keinen Sommerurlaub gemacht (nur ein paar Wochenendausflüge an die nahe gelegene Küste). Sie berichteten von einer Reise auf die Kanarischen Inseln im vergangenen Dezember.
Das Team vermutet eine akute infektiöse Gastroenteritis, höchstwahrscheinlich lebensmittelbedingt, möglicherweise kompliziert durch eine im Zusammenhang mit der Leberzirrhose. Der Patient wurde mit intravenöser Kochsalzlösung hydriert und erhielt Paracetamol gegen das Fieber. Er wurde zur Überwachung auf die Beobachtungsstation aufgenommen.
In den ersten Stunden wird der Patient auf der Beobachtungsstation mit intravenösen Flüssigkeiten (2 l Kristalloide über 4 Stunden) und Paracetamol gegen behandelt. Die Arbeitsdiagnose lautet weiterhin infektiöse Gastroenteritis, begründet durch akuten Durchfall, Bauchkrämpfe, moderate Leukozytose und das Fehlen alarmierender abdomineller oder systemischer Symptome. Zu diesem Zeitpunkt werden keine mikrobiologischen Kulturen angeordnet.
Sechs Stunden später stellt die Krankenschwester fest, dass der Patient zunehmend schläfrig, verschwitzt und klamm ist. Seine neuen Vitalparameter sind:
Die Urinausscheidung ist deutlich zurückgegangen.
Wiederholte Laborergebnisse zeigen eine deutliche Verschlechterung:
Ein wiederholtes EKG zeigt eine anhaltende Sinustachykardie mit unspezifischen ST-T-Anomalien; es werden keine Arrhythmien beobachtet. Das hochsensitive Troponin ist mit 45 ng/L leicht erhöht, was als Bedarfsischämie interpretiert wird. Die Röntgenaufnahme des bleibt unverändert.
Zu diesem Zeitpunkt ändert sich die Verdachtsdiagnose von einer vermuteten Gastroenteritis zu einer Sepsis unklarer Ursache. Umgehend werden Blutkulturen abgenommen und eine Stuhlprobe zur bakteriologischen Untersuchung eingesandt, obwohl der Patient zu diesem Zeitpunkt keinen weiteren Stuhlgang hat.
Zu diesem Zeitpunkt geht das Team in erster Linie von einer schweren Darminfektion bei einem zirrhotischen Patienten aus und erwartet, dass die Kulturen häufige lebensmittelbedingte Erreger wie Salmonella enteritidis oder Campylobacter jejuni aufzeigen werden. Es wird mit einer empirischen intravenösen mit Piperacillin-Tazobactam (4,5 g alle 8 Stunden) begonnen und der Patient auf die Intensivstation verlegt. Eine Noradrenalin-Infusion wird begonnen, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) über 65 mmHg aufrechtzuerhalten.
In der Nacht, etwa 4 Stunden nach der Einweisung auf die Intensivstation, treten unter engmaschiger Überwachung neue Hautveränderungen auf: eine sich schnell vergrößernde, äußerst schmerzhafte violette Stelle am linken Unterschenkel, die sich innerhalb weniger Stunden zu großen hämorrhagischen entwickelt. Die Haut um die Läsion herum ist gespannt, warm und erythematös.
Chirurgen werden zur dringenden Beurteilung hinzugezogen, da Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis besteht. Am Krankenbett bestätigen sie starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Befunden stehen, sowie eine sich schnell ausbreitende Nekrose.
Der Patient wird sofort in den Operationssaal gebracht, um eine chirurgische Untersuchung durchzuführen. Intraoperativ zeigt sich ein ausgedehntes Ödem des Unterhautgewebes und der Faszie mit Nekrosebereichen, wobei das Muskelgewebe jedoch intakt erscheint.
Es wird eine großflächige Wundreinigung des nicht lebensfähigen Gewebes durchgeführt. Für die mikrobiologische Analyse werden mehrere Proben entnommen, darunter Abstriche der Blasen, - in der Hoffnung, typische nekrotisierende Weichteilpathogene wie Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus oder Anaerobier einschließlich Clostridium-Arten zu isolieren. Zur vorübergehenden Wundversorgung wird ein Vakuum-Versiegelungssystem (VAC) eingesetzt.
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