Maria S., 54 Jahre alt, postmenopausal, stellt sich bei ihrer Hausärztin mit seit drei Monaten bestehenden im oberen Rückenbereich und zunehmender Erschöpfung vor. Sie gibt an, keine , Atemwegsbeschwerden oder Fieber zu haben, berichtet jedoch über nächtliche Schmerzen, die durch NSAR teilweise gelindert werden. Nach gezieltem Nachfragen gibt sie zu, bereits vor sechs bis acht Monaten einen Knoten in ihrer rechten Brust bemerkt zu haben, den sie aus Scham und Angst ignoriert hatte.
Ihre Krankengeschichte ist unauffällig: keine Brusterkrankungen in der Vorgeschichte, keine bekannten BRCA-Mutationen, keine Hormonersatztherapie, keine relevanten Begleiterkrankungen. In der Familie sind keine Mamma- oder bei erstgradigen Verwandten bekannt. Sie ist Nichtraucherin und trinkt gelegentlich Alkohol.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust eine leichte Hauteinziehung. Bei der Palpation findet sich ein derber, unregelmäßiger Knoten von 2,5 cm Durchmesser mit eingeschränkter Verschieblichkeit gegenüber dem umgebenden Gewebe sowie ein 1,5 cm großer ipsilateraler Lymphknoten in der Achselhöhle. Es besteht keine Sekretion aus der Brustwarze. Die kardiorespiratorische Untersuchung ist unauffällig. Die Palpation der Brustwirbelsäule löst einen fokalen Druckschmerz im Bereich von BWK 7-8 aus. ECOG-Performance-Status: 0.
Aufgrund des tastbaren Tumors und der verdächtigen klinischen Merkmale wird Maria zur weiteren Diagnostik, einschließlich Bildgebung und Gewebeentnahme, an eine spezialisierte Brustklinik überwiesen.
Diagnostisches Vorgehen
Maria wird nach der Überweisung durch ihre Hausärztin in einer ambulanten Brustklinik behandelt. Innerhalb weniger Tage nach dem Erstbesuch erfolgen eine beidseitige und eine gezielte Brustsonographie, die einen verdächtigen Befund bestätigen: eine sternförmige Läsion von 24-26 mm im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust mit Verzerrung sowie ein vergrößerter axillärer Lymphknoten (Level I) mit Kortikalisverdickung und Verlust des Fettgewebes. Der Radiologe klassifiziert die Befunde als BI-RADS 5, hochgradig malignitätsverdächtig. Da die bildgebenden Verfahren und die klinische Untersuchung übereinstimmen, fährt das Team ohne Verzögerung mit der Gewebeentnahme fort.
Zwei Tage später erfolgt eine ultraschallgesteuerte Kernnadelbiopsie der Brustläsion (drei Kerne) sowie eine Feinnadelaspiration des axillären Lymphknotens. Maria bleibt während dieser Zeit ängstlich, aber klinisch stabil; sie lebt weiterhin zu Hause, benötigt nur NSAR gegen die und zeigt keine Anzeichen für akute Komplikationen. Sie wird nicht stationär aufgenommen.
Der pathologische Befund trifft zehn Tage nach ihrer ersten klinischen Beurteilung ein und bestätigt ein invasives duktales Karzinom, Grad 2. Die Immunhistochemie zeigt ein luminal-ähnliches Profil (ER 90%, PR 10%) mit HER2-IHC 1+ (nach aktuellen Standards HER2-low) und einem Ki-67 von 25%. Die Zytologie des axillären Lymphknotens ist positiv für metastasiertes , was mindestens auf ein klinisches N1-Stadium hinweist.
Aufgrund von Marias anhaltenden und lokalisierten Brustkorb-Schmerzen wird der Fall noch in derselben Woche im multidisziplinären Tumorboard (MDT) vorgestellt. Das Gremium ist sich einig, dass eine lokale Operation verfrüht wäre und dass zunächst ein vollständiges Staging zur Beurteilung einer möglichen systemischen Ausbreitung erfolgen sollte. Eine Computertomographie von Thorax, Abdomen und Becken mit Kontrastmittel sowie eine Knochenszintigraphie werden dringend veranlasst. Die Aufnahmen zeigen multiple osteoblastische Läsionen in der Brustwirbelsäule (BWK 7-8) und am Beckenkamm sowie zwei hypodense Leberläsionen unter einem Zentimeter, die als metastasenverdächtig eingestuft werden. Die Lunge ist unauffällig. Die Laborwerte zeigen ein leicht erhöhtes CA-15.3 bei ansonsten normaler Leber- und Nierenfunktion. Marias ECOG-Performance-Status bleibt bei 0, und ihre Schmerzen sind weiterhin ambulant beherrschbar.
Zu diesem Zeitpunkt, etwa drei Wochen nach ihrem ersten Arztkontakt, ist das diagnostische Bild vollständig: HR-positives/HER2-low metastasiertes Mammakarzinom, vorwiegend mit Knochenbefall und beginnender viszeraler Metastasierung in der Leber. Das MDT bestätigt, dass sie weiterhin ambulant behandelt werden soll, und plant sowohl eine systemische Therapie als auch eine knochenwirksame Behandlung, vorbehaltlich einer zahnärztlichen Untersuchung.
Endokrine Therapie plus CDK4/6-Inhibitor beginnen und antiresorptive Therapie planen
In diesem Stadium hat die Kontrolle der systemischen Erkrankung mit einer systemischen Therapie Priorität. Maria hat ein HR-positives, HER2-low metastasiertes Mammakarzinom mit überwiegender Knochenbeteiligung ohne Anzeichen einer viszeralen Krise. Sie ist symptomatisch, aber stabil, mit gutem Allgemeinzustand und ohne unmittelbare Bedrohung der Organfunktion. Für diese Art der Erkrankung empfehlen alle maßgeblichen Leitlinien eine endokrine Therapie in Kombination mit einem CDK4/6-Inhibitor als wirksamste Erstlinien-Option. Diese Strategie bietet die beste Chance auf eine längerfristige Krankheitskontrolle bei beherrschbarer Toxizität, während die antiresorptive Therapie zur Vorbeugung skelettaler Komplikationen indiziert ist.
Eine Operation ist nicht der richtige erste Schritt: Die Entfernung der Brust würde den natürlichen Verlauf einer bereits systemischen Erkrankung nicht verändern, und es gibt keine Hinweise auf einen Überlebensvorteil in diesem Zusammenhang. Eine Strahlentherapie könnte später bei fokalen Schmerzen oder strukturellen Komplikationen nützlich sein, kann aber einen systemischen Ansatz nicht ersetzen. Eine Wiederholung der Biopsie zur Suche nach einer HER2-Amplifikation würde den Therapieplan nicht verändern, da der Tumor eindeutig ein HER2-low-Profil aufweist und keine Indikation für eine ISH-Bestätigung besteht.
Erstlinientherapie und klinischer Verlauf
Maria beginnt ambulant mit einer endokrinen Therapie in Kombination mit einem CDK4/6-Inhibitor, nachdem sie mit dem Team der Brusteinheit ausführlich über Behandlungsziele, erwartete Vorteile und mögliche Nebenwirkungen gesprochen hat. In den ersten Monaten erfährt sie eine fortschreitende Reduzierung der Rückenschmerzen und eine allmähliche Rückkehr zu normaler Aktivität, mit nur leichter und vorübergehender Neutropenie. Sie wird regelmäßig überwacht, einschließlich Bluttests alle zwei Wochen während der ersten Zyklen, gefolgt von monatlichen Untersuchungen und Bildgebung alle drei bis vier Monate. Die Ergänzung durch ein antiresorptives Medikament wird kurz nach zahnärztlicher Freigabe eingeplant, und sie verträgt es ohne nennenswerte Komplikationen. Ihr ECOG-Status bleibt bei 0-1.
Für mehr als ein Jahr bleibt die Erkrankung unter Kontrolle. Nach etwa vierzehn Monaten berichtet Maria jedoch über ein Wiederauftreten der nächtlichen Rückenschmerzen und neue, zeitweise auftretende Beschwerden in der rechten Flanke. Das erneute Staging zeigt ein gemischtes Bild: Einige Knochenläsionen bleiben stabil, andere haben sich verschlechtert, und zwei kleine Leberknoten sind deutlicher geworden. Es liegt keine viszerale Krise vor, aber die Erkrankung entzieht sich offensichtlich der endokrinen Blockade. Der HER2-Status bleibt unverändert (IHC 1+), was ein metastasiertes bestätigt, und ihr Allgemeinzustand bleibt für eine weitere Therapie akzeptabel.
Das MDT trifft sich erneut. Angesichts des Fortschreitens der Erkrankung nach endokriner Behandlung plus CDK4/6-Hemmung evaluiert das Team den besten Zweitlinienansatz.
Beginn der Behandlung mit Trastuzumab-Deruxtecan
In diesem Stadium schreitet die Erkrankung unter endokriner Blockade fort, und ein einfacher Wechsel zu einem anderen endokrinen Wirkstoff würde nur begrenzten Nutzen bringen. Chemotherapie bleibt eine Option, aber aktuelle Erkenntnisse haben die Zweitlinien-Behandlung für HER2-low metastasierte Erkrankungen neu definiert: Trastuzumab-Deruxtecan hat sich als Behandlung erwiesen, die im Vergleich zur Standard-Chemotherapie die Krankheitskontrolle und das Überleben signifikant verbessern kann, mit einem beherrschbaren Sicherheitsprofil bei angemessener Überwachung. Für Maria, die sich noch in gutem klinischen Zustand befindet und keine viszerale Krise hat, stellt dies den am besten geeigneten nächsten Schritt dar.
Zweitlinientherapie und erster Erfolg, dann ein neues Problem
Maria beginnt mit Trastuzumab-Deruxtecan als Zweitlinientherapie. Vor Therapiebeginn erfolgt eine pneumologische Basisuntersuchung, einschließlich HR-CT und Pulsoxymetrie, beide unauffällig. Sie wird über das Risiko einer medikamentenbedingten informiert und angewiesen, Atemwegssymptome umgehend zu melden. Die ersten Zyklen werden gut vertragen; abgesehen von leichter Übelkeit und Haarausfall behält sie eine gute Lebensqualität bei, arbeitet weiterhin Teilzeit und bleibt körperlich aktiv.
Bei der Verlaufskontrolle nach acht Wochen zeigt die CT ein partielles radiologisches Ansprechen mit Verkleinerung der Leberknoten und vermindertem Stoffwechsel in der Wirbelsäule im PET/CT. Maria fühlt sich zum ersten Mal seit der Diagnose ermutigt. Ihr ECOG-Status bleibt bei 1.
Um die sechzehnte Woche berichtet sie jedoch über einen neuen, trockenen Husten und eine leichte Belastungsdyspnoe, ohne Fieber oder Infektionen bei Kontaktpersonen. Bei der Untersuchung ist die Sauerstoffsättigung im Vergleich zum Ausgangswert leicht reduziert (95% vs. 98% in Ruhe), und feine, basale Rasselgeräusche sind hörbar. Das C-reaktive Protein ist normal; es besteht keine Leukozytose. Eine umgehende HR-CT wird durchgeführt und zeigt diffuse bilaterale milchglasartige Verschattungen ohne Konsolidierung oder Pleuraerguss – radiologische Befunde, die den Verdacht auf eine therapiebedingte ILD aufkommen lassen. Das MDT wird dringend einberufen, unter Einbeziehung der Pneumologie.
Maria ist besorgt. Sie erlebt ihre erste signifikante Toxizität seit der Diagnose, und das in einem Moment, in dem der Tumor endlich ansprach. Das Team muss eine klare und zeitnahe Entscheidung treffen.
T-DXd pausieren und Kortikosteroide beginnen
Da diese Symptomatik mit einer vermuteten ILD Grad ≥2 vereinbar ist, hat es Priorität, T-DXd sofort abzusetzen und systemische Kortikosteroide zu beginnen, noch bevor eine Infektion definitiv ausgeschlossen ist. Eine verzögerte Intervention erhöht das Risiko irreversibler Lungenschäden deutlich. Antibiotika spielen keine Rolle, es sei denn, eine Infektion ist wahrscheinlich, und die Fortsetzung von T-DXd bei bestehender Lungentoxizität ist unsicher. Ein Wechsel zur Chemotherapie würde jetzt zwar den Tumor behandeln, nicht aber die Lungentoxizität - und die dringende Notwendigkeit einer Steroidbehandlung ignorieren. Die richtige Reihenfolge ist: Unterbrechung, Diagnose, Behandlung der Entzündung, erneutes Staging und dann Neuplanung der systemischen Therapie.
Nach der ILD: Ein Wendepunkt in der Therapie
Maria beginnt mit hochdosiertem Prednison unter engmaschiger Überwachung. In den folgenden 10-14 Tagen bessert sich ihr , und die bildet sich allmählich zurück. Eine Kontroll-HR-CT zeigt einen teilweisen radiologischen Rückgang der milchglasartigen Infiltrate. Nach Wiederherstellung der respiratorischen Stabilität tritt das MTD erneut zusammen.
In dieser Phase steht das Team vor einer schwierigen Realität: Obwohl T-DXd bei dem Tumor wirksam war, wird eine erneute Exposition nach einer vermuteten ILD Grad ≥2 nicht empfohlen. Die therapeutische Frage wird nun, wie die systemische Kontrolle aufrechterhalten werden kann, ohne die Lungensicherheit zu gefährden.
Maria, nun emotional labiler und in Sorge, die erreichten Fortschritte zu verlieren, äußert die Befürchtung, dass "alles wieder von vorne anfängt". Das Team nimmt ihre Ängste ernst und erklärt ihr klar den nächsten Schritt: Das Ziel bleibt die Krankheitskontrolle, jedoch mit einem sichereren Medikament.
Wechsel zur Monochemotherapie
Eine erneute Gabe von T-DXd ist nach einer ILD Grad ≥2 kontraindiziert, da ein Wiederauftreten schnell und lebensbedrohlich sein kann. Eine endokrine Monotherapie wäre bei einem fortschreitenden, endokrin-resistenten Tumor wahrscheinlich unwirksam. Eine reine Beobachtung ist bei einer aktiven metastasierten Erkrankung unangemessen. In dieser Situation stellt die fortlaufende Chemotherapie das richtige Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Sicherheit dar, entsprechend den aktuellen Behandlungsalgorithmen.
Ergebnis und Diskussion
Maria beginnt mit Eribulin, das sie gut verträgt. Beim ersten Restaging sind die Leber- und Knochenerkrankung stabil, und die Atemwegssymptome sind vollständig zurückgegangen. Sie nimmt einen Teil ihrer täglichen Routine wieder auf, führt die antiresorptive Therapie fort und nimmt an einem Nachsorgeprogramm teil, das pneumologische , Physiotherapie und psychologische Unterstützung umfasst. Ihr ECOG-Status bleibt bei 1.
Das HER2-low metastasierte Mammakarzinom stellt ein biologisch und klinisch bedeutsames Krankheitsbild dar. Die DESTINY-Breast04-Studie hat das Zweitlinien-Management neu gestaltet, indem sie zeigte, dass Trastuzumab-Deruxtecan das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben im Vergleich zur Standard-Chemotherapie bei vorbehandeltem HER2-low-Brustkrebs signifikant verlängert. Sein Wirkmechanismus, ein HER2-gerichteter Antikörper, der mit einem Topoisomerase-I-Inhibitor mit Bystander-Effekt verbunden ist, erklärt die Aktivität auch bei Tumoren mit geringer HER2-Expression.
Der therapeutische Nutzen muss jedoch mit der frühzeitigen Erkennung einer ILD, der relevantesten mit diesem Medikament verbundenen , in Einklang gebracht werden. Symptome wie trockener Husten oder Belastungsdyspnoe, selbst wenn sie mild sind, erfordern eine umgehende Neubewertung und Unterbrechung der Gabe des Medikaments, da eine radiologische Progression rasch eintreten kann. Die Leitlinien empfehlen eine HR-CT, sofortiges Absetzen des Medikaments, Kortikosteroide für Ereignisse Grad ≥2 und dauerhaften Verzicht auf einen erneuten Behandlungsversuch. Dieser Fall zeigt die veränderte Behandlungsabfolge bei HR+/HER2-low-Erkrankungen: ET + CDK4/6 als Erstlinie, T-DXd bei Progression und fortlaufende Chemotherapie danach, wobei Wirksamkeit, Sicherheit und Lebensqualitätsaspekte integriert werden müssen.
Die Fallgeschichte spiegelt auch ein Kernprinzip der Behandlung von Metastasen wider: Die Onkologie ist ein Langstreckenlauf, bei dem Kommunikation, Toxizitätsmanagement und emotionale Unterstützung genauso wichtig sind wie die Medikamentenwahl. Für Maria verhinderte die frühzeitige Identifizierung der ILD schwerwiegende Komplikationen und ermöglichte es, ihren mit Würde und unter Kontrolle fortzusetzen.
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