Ein häufiges Beschwerdebild
Sara ist 26 Jahre alt, arbeitet als Grafikdesignerin, raucht nicht und nimmt keine Dauermedikation ein. Zwei Wochen vor Symptombeginn hatte sie einen Infekt der oberen Atemwege, der spontan ausheilte. In ihrer Anamnese finden sich weder eine Migräne noch rezidivierende zyklische oder menstruationsassoziierte Kopfschmerzen.
Ihr Hausarzt sieht sie an einem Dienstagmorgen. Die Kopfschmerzen sind intensiv, pulsierend und linksseitig, begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Photophobie. Es bestehen keine Meningismuszeichen, keine fokal-neurologischen Defizite und kein Fieber.
Das klinische Bild ist mit einer ersten Migräneepisode vereinbar – keine ungewöhnliche Diagnose in dieser Altersgruppe. Ibuprofen und Metoclopramid werden verordnet, mit der Anweisung, sich erneut vorzustellen, falls die Symptome länger als 48 bis 72 Stunden anhalten.
Fünf Tage später meldet sich Sara erneut in der Praxis. Die Kopfschmerzen haben sich nicht gebessert, sie sind im Gegenteil dauerhaft geworden. Zudem berichtet sie über ausgeprägte Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit und zunehmende Konzentrationsschwierigkeiten. Ihr Hausarzt vermutet naheliegenderweise eine NSAR-refraktäre Migräne und ergänzt ein Triptan. Ein neurologischer Termin wird für die folgende Woche vereinbart.
Samstagnacht in der Notaufnahme
Am Samstagabend bemerkt Saras Partner, dass Sara Schwierigkeiten hat, Fragen zu beantworten, dass ihre Sprache verwaschen ist und ihr rechter Arm schwach erscheint. Er bringt sie in die Notaufnahme.
Der Notarzt erhebt die Anamnese überwiegend vom Partner, da Sara nur eingeschränkt kooperationsfähig ist. In der Untersuchung zeigt sie sich desorientiert, mit expressiver Aphasie, Dysarthrie und einer leichten rechtsseitigen Hemiparese. Zudem fällt ein leichter Sklerenikterus auf. Die Vitalparameter liegen im Normbereich, die Temperatur beträgt 37,2 °C.
Das unmittelbare Problem ist ein akutes fokal-neurologisches Defizit bei einer jungen Frau ohne bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren. Die initiale Differentialdiagnose umfasst einen akuten ischämischen Schlaganfall, eine Meningoenzephalitis sowie eine strukturelle intrakranielle Pathologie. Die Akutversorgung bei Verdacht auf Schlaganfall wird eingeleitet.
Die Bildgebung ist jedoch unerwartet unauffällig. Die native kraniale CT zeigt weder eine Blutung noch Frühzeichen einer Ischämie. Die CT-Angiografie der supraaortalen und intrakraniellen Gefäße ist normal. Die native MRT des Schädels weist keine Diffusionsrestriktion, keine Blutung, kein Ödem und keine raumfordernden Läsionen auf. Eine kleine T2-Hyperintensität in der rechten Kleinhirnhemisphäre wird als benigner perivaskulärer Raum interpretiert.
Die Routine-Blutuntersuchung offenbart gleichzeitig ein völlig anderes Bild: Hämoglobin 8,6 g/dl, Thrombozyten 22.000/µl, LDH 912 U/l, Gesamtbilirubin 3,1 mg/dl (direktes Bilirubin 0,4 mg/dl), nicht nachweisbares Haptoglobin, Kreatinin 0,91 mg/dl, INR und aPTT im Normbereich.
Angesichts einer schweren Thrombozytopenie und laborchemischer Hämolysezeichen bei einer Patientin mit neurologischer Symptomatik und unauffälliger Bildgebung fordert der Notarzt umgehend einen peripheren Blutausstrich an. Das Ergebnis ist eindrücklich: Es zeigen sich zahlreiche Schistozyten.
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