Marc L., ein 29-jähriger Büroangestellter, stellte sich bei seinem Hausarzt mit zunehmender Müdigkeit, verminderter Konzentrationsfähigkeit und intermittierendem Handtremor vor. Er berichtete, dass sich die Symptome über mehrere Monate schleichend entwickelt hätten und seine Arbeitsfähigkeit zunehmend beeinträchtigten. Akute Beschwerden, Schmerzen oder kürzliche Erkrankungen verneinte er.
Marc lebte mit seiner Partnerin zusammen und hatte keine Kinder. Er beschrieb einen überwiegend sitzenden Lebensstil. Er war Nichtraucher und gab nur gelegentlichen Alkoholkonsum an, typischerweise beschränkt auf gesellschaftliche Anlässe. Den Konsum illegaler Drogen verneinte er; eine regelmäßige Medikamenteneinnahme bestand nicht.
Die körperliche Untersuchung war weitgehend unauffällig. Die Vitalzeichen lagen im Normbereich. Die neurologische Untersuchung ergab einen feinschlägigen Haltetremor, jedoch keine fokalen Defizite. Klinische Zeichen einer chronischen Lebererkrankung fanden sich nicht.
Bereits drei Jahre zuvor waren im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung erstmals erhöhte Leberwerte aufgefallen, die sich im weiteren Verlauf als persistierend erwiesen. Zu jenem Zeitpunkt war der Patient asymptomatisch.
Die initialen Laborergebnisse umfassten:
- ALT: 68 U/L (oberer Normwert 45)
- AST: 52 U/L (oberer Normwert 40)
- AP: 78 U/L (Referenzbereich 40–130)
- Gesamtbilirubin: 0,8 mg/dl
- INR: 1,0
Die Abdomensonographie zeigte eine milde Steatosis hepatis ohne Hinweis auf Fibrose. Eine weiterführende Abklärung wurde nicht eingeleitet. Serielle Verlaufskontrollen bestätigten eine stabile, aber persistierende Aminotransferasenerhöhung.
Die Screeninguntersuchungen auf virale, autoimmune und eisen-assoziierte Lebererkrankungen waren unauffällig.
Aktueller Krankheitsverlauf
Im Jahr vor der aktuellen Vorstellung entwickelte der Patient eine zunehmende Müdigkeit und dezente Verhaltensänderungen, darunter Reizbarkeit und verminderte kognitive Leistungsfähigkeit. Familienangehörige berichteten über subtile Veränderungen der Sprachflüssigkeit, die der Patient selbst zunächst nicht wahrgenommen hatte.
Laboruntersuchungen, die etwa drei Wochen vor der aktuellen Vorstellung erhoben wurden, zeigten:
- ALT: 94 U/L
- AST: 69 U/L
- AP: 41 U/L (grenzwertig niedrig)
- Gesamtbilirubin: 1,9 mg/dl (überwiegend indirekt)
- LDH: erhöht
- Haptoglobin: nicht nachweisbar
Diese Laborkonstellation sprach für eine begleitende Hämolyse bei gleichzeitig persistierender hepatozellulärer Schädigung.
Bemerkenswert war, dass der Quotient AP/Gesamtbilirubin <4 betrug – ein Parameterwert, der bei bestimmten metabolischen Erkrankungen einen wichtigen diagnostischen Hinweis liefern kann. Obwohl der Verlauf bei Marc chronisch war, wurde die disproportionale Erniedrigung der AP im Verhältnis zum Bilirubin als klinisch bedeutsam gewertet.
Neurologische Beurteilung
Die neurologische Untersuchung, durchgeführt etwa sechs Wochen nach der initialen hausärztlichen Vorstellung, bestätigte:
- einen feinschlägigen Haltetremor,
- eine milde Dysarthrie.
Eine kraniale MRT, die sechs Monate zuvor durchgeführt worden war, war als unauffällig befundet worden. Retrospektiv trug der unauffällige MRT-Befund zur diagnostischen Verankerung bei. Bei bestimmten metabolischen oder toxischen Erkrankungen treten charakteristische T2-Signalalterationen in den Basalganglien erst in fortgeschritteneren Stadien auf – das Fehlen früher bildgebender Veränderungen kann daher die diagnostische Zuordnung erheblich verzögern.
Diagnostische Neubewertung
In der hepatologischen Mitbeurteilung gab die Konstellation aus persistierenden hepatozellulären Enzymerhöhungen, diskreten neurologischen Befunden und laborchemischen Hinweisen auf eine Hämolyse Anlass zu einer weiterführenden diagnostischen Abklärung. Eine schlüssige Einordnung des Gesamtbefundes in das Spektrum gängiger hepatischer oder neurologischer Erkrankungen war zu diesem Zeitpunkt nicht möglich.
Wiederholte Laboruntersuchungen ergaben:
- ALT: 97 U/L (oberer Normwert 45)
- AST: 72 U/L (oberer Normwert 40)
- Alkalische Phosphatase (AP): 39 U/L (Referenzbereich 40–130)
- Gesamtbilirubin: 2,1 mg/dl (überwiegend indirekt)
- LDH: erhöht
- Haptoglobin: nicht nachweisbar
Der disproportional niedrige AP-Wert im Verhältnis zum Bilirubin stellte zusammen mit den laborchemischen Hämolysezeichen ein atypisches Muster dar. Während jede einzelne Auffälligkeit für sich genommen unspezifisch war, ließ deren Kombination den Verdacht auf eine zugrunde liegende metabolische Erkrankung aufkommen. Gezielte metabolische Untersuchungen wurden deswegen daraufhin veranlasst:
- Coeruloplasmin im Serum: 18 mg/dl (Referenzbereich 20–40)
Obwohl nur mäßig erniedrigt, wurde dieser Befund im Zusammenhang mit dem klinischen und biochemischen Gesamtkontext als pathologisch gewertet.
Zu diesem Zeitpunkt blieb die diagnostische Zuordnung noch unsicher.
Welche Verdachtsdiagnose haben Sie, wenn Sie die Fallbeschreibung genauer betrachten?
Gerne können Sie dies in der Kommentarfunktion diskutieren.
- European Association for the Study of the Liver. EASL-ERN Clinical Practice Guidelines on Wilson's disease. J Hepatol. 2025 Feb 22:S0168-8278(24)02706-5. doi: 10.1016/j.jhep.2024.11.007. Epub ahead of print. PMID: 40089450.
- Członkowska A, Litwin T, Dusek P, Ferenci P, Lutsenko S, Medici V, Rybakowski JK, Weiss KH, Schilsky ML. Wilson disease. Nat Rev Dis Primers. 2018 Sep 6;4(1):21. doi: 10.1038/s41572-018-0018-3. PMID: 30190489; PMCID: PMC6416051.
- Shribman S, Poujois A, Bandmann O, Czlonkowska A, Warner TT. Wilson's disease: update on pathogenesis, biomarkers and treatments. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Oct;92(10):1053-1061. doi: 10.1136/jnnp-2021-326123. Epub 2021 Aug 2. PMID: 34341141.
- Orphanet. Wilson disease. Orphanet Rare Disease resource.
Haben Sie eine Kasuistik, die Sie gerne teilen möchten?
Schicken Sie uns die Details Ihrer Kasuistik an content@esanum.de. Ihr Beitrag wird vor der Veröffentlichung von unseren Medizinern überprüft und die finale Version nur mit Ihrer Zustimmung veröffentlicht.