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Refraktäres ARDS bei einem jungen Patienten
Ein junger Patient mit schwerer Lungenentzündung verschlechtert sich trotz leitliniengerechter Therapie rapide. Da das ARDS fortschreitet und die Laborwerte von den Erwartungen abweichen, sind die Ärzte gezwungen, ihre ursprüngliche Diagnose aufzugeben.
Fallpräsentation
Daniel K. ist ein 19-jähriger Mann, der in ein Sekundärkrankenhaus in Süddeutschland eingeliefert wird. Er stellt sich zunächst spät abends mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Fieber in einer peripheren Notaufnahme vor. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigt keine akuten Auffälligkeiten, und er wird mit einer symptomatischen Behandlung und der Verdachtsdiagnose einer viralen Gastroenteritis nach Hause entlassen.
Eine Woche später kehrt Daniel in die Notaufnahme zurück. Diesmal hat sich das Krankheitsbild deutlich verändert. Er berichtet über anhaltendes Fieber, , zunehmende und linksseitige pleuritische Brustschmerzen in Verbindung mit produktivem Husten und geringfügiger Hämoptyse. Bei der Untersuchung wirkt er akut erkrankt und dyspnoisch.
Daniel wurde in Burkina Faso (Westafrika) geboren und lebt seit seiner frühen Kindheit in Deutschland. Zwei Wochen vor seiner Einweisung war er von einer Reise nach Westafrika zurückgekehrt. Seine Krankengeschichte ist weitgehend unauffällig. Er erinnert sich an wiederkehrende Nasenbluten in seiner Kindheit und berichtet von einem leichten einseitigen Hörverlust, aber er wurde nie mit einer chronischen Erkrankung diagnostiziert und nimmt keine regelmäßigen Medikamente ein. Ein Großvater hatte vor vielen Jahren Tuberkulose. Er arbeitet als Hilfsarbeiter in einer Zementfabrik.
Bei Aufnahme zeigen sich (38,4 °C), Tachykardie sowie eine Hypoxämie unter Raumluft. Die arterielle Blutgasanalyse bei Raumluft zeigt eine hypoxämische Ateminsuffizienz mit respiratorischer Alkalose (pO₂ 57 mmHg, pCO₂ 28 mmHg). Die ersten Laboruntersuchungen geben sofort Anlass zur Sorge: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen ist stark reduziert (530/µL), das C-reaktive Protein ist deutlich erhöht (241 mg/L) und das Serumkreatinin ist erhöht (2,38 mg/dL), was mit einem akuten Nierenversagen übereinstimmt. Angesichts der kürzlichen Reise nach Westafrika wurde aktiv auf Malaria untersucht. Sowohl periphere Blutausstriche als auch Antigen-Schnelltests waren negativ. Der Patient gab außerdem an, während seiner Reise eine Malariaprophylaxe eingenommen zu haben.
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ausgedehnte beidseitige Lungenverschattungen, die auf der rechten Seite stärker ausgeprägt sind, mit einem gemischten parenchymalen und pleuralen Muster. Vor dem Hintergrund von Fieber, Atemwegsbeschwerden und radiologischen Befunden wird die Diagnose einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung gestellt. Es wird mit der intravenösen Gabe von Levofloxacin begonnen und über eine Venturi-Maske wird zusätzlicher Sauerstoff verabreicht.
Die bei der Vorstellung durchgeführte Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte beidseitige Lungeninfiltrate, die zunächst mit einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung vereinbar waren.1
Früher klinischer Verlauf und Eskalation der Behandlung
In den folgenden Stunden verschlechtert sich Daniels Atemstatus. Trotz verstärkter Sauerstoffzufuhr kommt es zu einer zunehmenden Tachypnoe und Hypoxämie. Eine wiederholte arterielle Blutgasanalyse bei FiO₂ 0,5 zeigt eine anhaltende Hypoxämie, und der Hämoglobinspiegel sinkt von 15,5 g/dl auf 12,6 g/dl. Er wird über Nacht in die internistische Abteilung eines Überweisungskrankenhauses verlegt, wo er bei der Übergabe als „klinisch stabil, aber engmaschig zu überwachen“ beschrieben wird.
Am nächsten Morgen ist offensichtlich, dass sich die Situation rapide verschlechtert. Daniel ist tachykardisch, tachypnoisch und zunehmend hypoxämisch. Die Auskultation der Lunge zeigt diffuse beidseitige Rasselgeräusche. Die Untersuchung des Abdomens zeigt eine leichte Druckempfindlichkeit in der linken Flanke und der Fossa iliaca ohne peritoneale Symptome.
Wiederholte Labortests bestätigen eine anhaltende Leukopenie, sich verschlechternde Entzündungsmarker und eine anhaltende Nierenfunktionsstörung. Das Team für Infektionskrankheiten wird hinzugezogen und eine umfassende mikrobiologische Untersuchung eingeleitet, einschließlich wiederholter Blutkulturen, Urinantigenen für Streptococcus pneumoniae und Legionella pneumophila, respiratorischer Virustests (einschließlich Influenza A/H1N1), HIV-Serologie, Malaria-Ausstrich und Schnelltest sowie mykobakteriellen Untersuchungen.
Die empirische antimikrobielle Therapie wird unter Einhaltung einer für kritisch kranke Patienten geeigneten Deeskalationsstrategie auf Vancomycin, Piperacillin/Tazobactam, Levofloxacin und Oseltamivir ausgeweitet.
Innerhalb weniger Stunden verschlechtert sich Daniels Zustand weiter. Er entwickelt eine schwere hypoxämische Ateminsuffizienz und wird auf die Intensivstation verlegt. Trotz nicht-invasiver Beatmung mit hohem FiO₂-Wert verschlechtert sich der Gasaustausch weiter. Er benötigt eine endotracheale Intubation, eine vasopressive Unterstützung mit Noradrenalin und eine invasive Überwachung.
Die Bildgebung des Brustkorbs zeigt nun eine fast vollständige beidseitige Trübung der Lunge. Die Echokardiographie zeigt eine globale Hypokinesie, die im rechten Ventrikel stärker ausgeprägt ist, ohne Anzeichen einer Endokarditis.
Brust-CT während des Aufenthalts auf der Intensivstation zeigt diffuse beidseitige milchglasartige Trübungen und Verdichtungen, die mit schwerem ARDS vereinbar sind.1
Laborbefunde und zunehmende diagnostische Unsicherheit
In den folgenden Tagen auf der Intensivstation bleibt Daniels klinischer Verlauf kritisch. Mehrere Merkmale ziehen zunehmend die Aufmerksamkeit des behandelnden Teams auf sich.
Trotz unterstützender Maßnahmen hält die Leukopenie an, was eine hämatologische Konsultation und eine Knochenmarkpunktion erforderlich macht, die eher auf ein reaktives dysplastisches Muster als auf eine primäre hämatologische Erkrankung hindeuten. Die Laktatdehydrogenase (LDH)-Werte steigen stetig an und überschreiten 1.500 U/L. Die Entzündungsmarker bleiben erhöht, und der Gasaustausch ist trotz lungenschonender Beatmung, Pronation und inhaliertem Stickstoffmonoxid weiterhin stark beeinträchtigt.
Die mikrobiologischen Untersuchungen liefern weiterhin nur begrenzte Ergebnisse. Die Blutkulturen bleiben negativ. Die bronchoalveolären Proben sind negativ für Bakterien, Mykobakterien und häufige Atemwegsviren. Der HIV-Test wird wiederholt und bleibt negativ. Ein Urin-Antigentest ist positiv für Streptococcus pneumoniae, aber dieser isolierte Befund erklärt nicht überzeugend die Geschwindigkeit, Schwere und Refraktärität des klinischen Verlaufs.
Trotz einer leitlinienbasierten antimikrobiellen Therapie und maximalen unterstützenden Maßnahmen zeigt Daniel keine bedeutende Besserung. Aufgrund des refraktären ARDS benötigt er schließlich eine veno-venöse ECMO.
Zu diesem Zeitpunkt erklärt das ursprüngliche Rahmenkonzept einer schweren bakteriellen Pneumonie nicht mehr den gesamten Krankheitsverlauf.
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