Elena, eine 38-jährige Grundschullehrerin, stellte sich drei Monate nach der Geburt ihres ersten Kindes bei ihrem Hausarzt vor. Seit etwa zwei Wochen bemerkte sie ein anhaltendes Kribbeln in beiden Händen, das sich bis in die Fingerspitzen und in letzter Zeit auch auf die Fußsohlen ausbreitete. Sie führte dies auf Schlafmangel und die Belastung durch die Versorgung ihres Babys zurück und zögerte zunächst, ärztlichen Rat einzuholen.
Ihrem Ehemann war jedoch etwas anderes aufgefallen: Elena ließ gelegentlich kleine Gegenstände fallen und ihre Handschrift war sichtlich unsicherer geworden. Als sie bei einer Routineuntersuchung erwähnte, sich „auf Treppen weniger gangsicher“ zu fühlen, veranlasste ihr Hausarzt eine grundlegende Blutuntersuchung.
Ihre Vorgeschichte umfasste eine bemerkenswerte Episode vier Jahre zuvor: zwei Wochen mit verschwommenem Sehen und Augenschmerzen im linken Auge, die damals als Optikusneuritis diagnostiziert und mit einer kurzen oralen Kortikosteroidtherapie behandelt wurde. Ihr Sehvermögen hatte sich weitgehend erholt, wenngleich sie die Sehfähigkeit des betroffenen Auges weiterhin als „nie mehr ganz so scharf“ beschrieb. Weitere relevante Vorerkrankungen bestanden nicht, sie ernährte sich normal und verneinte übermäßigen Alkoholkonsum. Ansonsten war sie wohlauf, stillte ihr Kind und hatte drei Monate zuvor einen komplikationslosen Kaiserschnitt erhalten.
Bei der Untersuchung wirkte Elena wohlauf, aber leicht ängstlich, mit unauffälligen Vitalparametern. Die neurologische Untersuchung ergab ein vermindertes Vibrationsempfinden an beiden Füßen sowie eine leicht eingeschränkte Propriozeption der Finger, bei erhaltener Muskelkraft und normalen Reflexen. Die Babinski-Reflexe waren beidseits negativ (Plantarreflex flexorisch). Die Sehschärfe war am linken Auge leicht vermindert, unverändert gegenüber der bekannten Vorgeschichte.
Angesichts der sensiblen Befunde vermutete der Hausarzt eine metabolische oder ernährungsbedingte Ursache und veranlasste weiterführende Laboruntersuchungen.
Untersuchungsbefunde
Die Laborwerte zeigten:
- Hämoglobin: 12,8 g/dl, MCV: 99 fl (oberer Normbereich)
- Vitamin B12: 178 pg/ml (Referenzbereich 180–914 pg/ml)
- Folsäure: normal
- Anti-Intrinsic-Factor-Antikörper: leicht positiv
- Nieren- und Leberfunktion, TSH: normal
Aufgrund des leicht erniedrigten B12-Spiegels und der sensiblen Symptome wurde die Verdachtsdiagnose einer funikulären Myelose (subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks) gestellt. Elena erhielt daraufhin parenterales Vitamin B12 sowie B1, B6 und Folsäure.
In den folgenden Wochen berichtete sie, sich subjektiv stabiler zu fühlen und beschrieb das Kribbeln als „weniger störend“, obwohl die formale Sensibilitätsprüfung bei der Nachuntersuchung im Wesentlichen unverändert blieb. Die erneute Bestimmung des Serum-Vitamin-B12-Spiegels zeigte normalisierte Werte und bestätigte eine ausreichende Substitution.
Die Wende zum Schlechteren
Vier Monate nach Beginn der Erstsymptome und trotz fortgesetzter, adäquater B12-Substitution, entwickelte Elena ein Schweregefühl in der linken Wade. Innerhalb von 24 Stunden verschlimmerte sich dies zu einer Schwäche im linken Bein mit Fußheberparese sowie aufsteigenden Parästhesien im rechten Bein, begleitet von Harnretention, die eine Katheterisierung erforderlich machte. Ihr Ehemann brachte sie noch am selben Abend in die Notaufnahme.
Die Untersuchung ergab nun eine schlaffe Paraparese, links stärker ausgeprägt, mit erloschenen Achillessehnenreflexen bei gleichzeitig gesteigerten Patellarsehnenreflexen. Es fand sich ein deutliches sensibles Niveau auf Höhe etwa Th2. Das Babinski-Zeichen war beidseits positiv. Hirnnervenausfälle bestanden keine, die Kognition war erhalten.
Noch vor weiterführender Bildgebung und Antikörperdiagnostik wurde im Team die Differenzialdiagnose anhand des bis dahin zusammengetragenen Bildes erörtert: eine junge Frau, drei Monate postpartal (eine Phase, die bei bestimmten entzündlichen ZNS-Erkrankungen als Zeitraum mit erhöhtem Rezidivrisiko gilt), mit einer weit zurückliegenden Optikusneuritis in der Anamnese, einem scharf abgrenzbaren thorakalen sensiblen Niveau, pyramidalen Zeichen sowie einem normalisierten B12-Spiegel, der die Verschlechterung nicht mehr erklärte.
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