Statt sich im Modus des Sparwahns zu verlieren, könnte die Politik auf einen fahrenden Zug aufspringen. Das Primärversorgungssystem, das sich die Regierung im Koalitionsvertrag vorgenommen hat, gibt es bereits: Mit der HZV, die seit 2008 besteht, haben wir ein solches System für bundesweit über elf Millionen Menschen.
Ich kenne beide Vergütungswelten aus meinem Praxisalltag: das System der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-System) und die HZV. Für mich ist klar: In der HZV arbeite ich deutlich lieber und besser. Sie gibt mir mehr Spielraum für die medizinische Versorgung und für die Arbeit mit meinem Team. Warum das so ist, zeigt ein Blick auf die Funktionsweise des EBM.
Das KV-System ist einzelleistungsbasiert. Gleichzeitig sind zahlreiche hausärztliche Leistungen viel zu niedrig bewertet. Ein Hausbesuch im ländlichen Raum lässt sich angesichts der erforderlichen Fahrzeiten nach dem EBM häufig nicht kostendeckend abrechnen.
Das Problem liegt aber nicht nur in der Höhe einzelner Vergütungen, sondern auch in der Logik des Systems: Leistungen, die einzeln abgerechnet werden können, müssen möglichst oft erbracht werden, damit die Praxis wirtschaftlich bleibt. Wer beispielsweise ein Sonografiegerät angeschafft hat, steht im KV-System unter dem Druck, möglichst viele Untersuchungen damit durchzuführen. Nicht unbedingt, weil dies medizinisch immer erforderlich ist, sondern damit sich die Investition rechnet und die laufenden Kosten gedeckt sind.
So entsteht ein Hamsterrad, in dem wir immer mehr leisten müssen, um wirtschaftlich zu bleiben. Ein System, das Praxen genau dazu zwingt, ist aus meiner Sicht eigentlich ein Skandal.
Das zweite Ärgernis ist die höchstpersönliche Leistungserbringung. Ein Folgerezept für Blutdrucktabletten ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ist mit exakt 1,58 Euro bewertet. Das ist nicht wirtschaftlich und davon kann ich mein Team nicht bezahlen. Also sehe ich alle KV-Patienten selbst und muss Arzt-Patienten-Kontakte generieren, auch wenn sie medizinisch unsinnig sind. Nicht, weil die Medizin es verlangt, sondern weil die Abrechnung es erzwingt. Auch die Arbeit im Team, also dass ich bestimmte Leistungen an nichtärztliche Gesundheitsberufe delegiere, ist im EBM nicht abgebildet.
In der HZV ist das anders geregelt. Mit einzelnen Kassen, zum Beispiel der AOK Baden-Württemberg, haben wir die sogenannten Praxis-Patienten-Kontakte (PPK) vereinbart. Ich muss also nicht alle, die nur ein Rezept brauchen, selbst sehen. Es geht darum, dass ich mit meinem Team ein ganzheitliches Primärversorgungsangebot biete.
Das entspricht meinem Verständnis einer guten Primärversorgung: Die Ärztin oder der Arzt trägt die medizinische Verantwortung, während alle im Team ihre jeweiligen Fähigkeiten einbringen. So bleibt mehr Zeit für die Patientinnen, die tatsächlich ärztliche Aufmerksamkeit benötigen.
Auch die Vergütung in der HZV passt zum Primärversorgungsgedanken. Sie ist an ein Blended-Payment-System angelehnt: Wir erhalten unser Honorar weitgehend über Pauschalen. Kern ist die P1, eine Jahrespauschale, mit der die Praxis für die Betreuung einer Patientin oder eines Patienten vergütet wird. Dreimal im Jahr kann die P2 hinzukommen. Sie fließt aber nur, wenn die Patientin oder der Patient die P1 noch nicht aufgebraucht hat. Hinzu kommt die Chronikerpauschale P3.
Für besonders förderungswürdige Leistungen wie die Palliativversorgung oder Besuche im Pflegeheim gibt es wenige, dafür aber angemessen honorierte Einzelleistungen. Leistungen wie Lungenfunktion, Sonografie oder psychosomatische Versorgung werden zum Teil über Qualitätszuschläge vergütet. Das ist sinnvoll: Ich muss nicht versuchen, ein Gerät über möglichst viele Untersuchungen zu amortisieren. Stattdessen wird honoriert, dass ich die Technik vorhalte und das Wissen habe, sie bei Bedarf medizinisch sinnvoll einzusetzen.
Damit lässt sich eine Praxis einschließlich der Personalkosten verlässlicher finanzieren. Wir müssen nicht ständig überlegen, welche Leistung sich abrechnen lässt, sondern können uns stärker darauf konzentrieren, was medizinisch erforderlich ist.
Natürlich hätte ich es gerne noch einfacher, zum Beispiel mit einer einzigen, klaren Jahrespauschale, aber im Vergleich zur KV ist die HZV bereits heute deutlich unbürokratischer.
Die Universitäten Heidelberg und Frankfurt evaluieren seit zwölf Jahren, wie sich die HZV mit der AOK Baden-Württemberg ökonomisch auf das Gesundheitssystem auswirkt. Nachgewiesen sind deutliche Vorteile in der Versorgung. Hausärztinnen erhalten zwar mehr Honorar, denn es findet insgesamt mehr hausärztliche Versorgung statt – die Gesamtkosten im System sind trotzdem niedriger. Der Grund: weniger Krankenhausaufnahmen, weniger Kontakte in Krankenhausambulanzen, weniger kostenintensive Komplikationen bei chronisch Kranken und weniger potenziell problematische Medikation. Jede Patientin und jeder Patient in der HZV erspart dem Gesundheitssystem pro Jahr 169 Euro.
Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat auf das Potenzial einer flächendeckenden hausarztzentrierten Versorgung hingewiesen. Nach seinen Berechnungen ließen sich bundesweit zwölf Millionen Krankenhausbelegungstage pro Jahr vermeiden, wenn man die HZV ausrollt.
Die HZV gibt es bundesweit. Ihren Anfang nahm sie 2008 in Baden-Württemberg, wo wir auch heute noch Vorreiter sind. Gemeinsam mit der AOK Baden-Württemberg haben wir von Beginn an darauf gesetzt, ein System aufzubauen, das die Versorgung verbessert und den Anforderungen einer guten Primärversorgung gerecht wird.
In Baden-Württemberg nehmen inzwischen rund 3,4 Millionen Menschen und rund 75 Prozent der Hausarztpraxen an der HZV teil. Die Evaluationen zeigen außerdem: Je länger Patienten an der HZV teilnehmen, desto stärker werden die positiven Effekte. Die TK hat sich das nur für zwei Jahre angeschaut und selbst in diesem kurzen Zeitraum Vorteile für die Chroniker erkannt. Gute Versorgung entsteht nicht in wenigen Monaten. Sie ist ein Marathon, kein Sprint.
Die HZV zeigt, dass Krankenkassen in die Hausarztpraxen investieren und dadurch an anderer Stelle im Gesundheitssystem sparen können. Nicht auf Kosten der Ärzte und Praxisteams, sondern durch eine bessere Versorgung.
Als Hausärztin werbe ich deshalb für die HZV. Natürlich bedeutet die Teilnahme zunächst, neben der KV-Abrechnung ein weiteres System zu bedienen. Rund 80 Prozent des HZV-Honorars entfallen jedoch auf Pauschalen; Einzelleistungen spielen nur eine untergeordnete Rolle. Dadurch ist die HZV-Abrechnung überschaubarer und verlässlicher als die Abrechnung im Kollektivvertrag.
Auf Bundesebene arbeiten wir daran, die Verträge zu vereinfachen und die HZV näher an ihren Kern zu bringen: mehr Freiheitsgrade in der Versorgung durch eine hohe Pauschalierung der Vergütung, ergänzt um Einzelleistungen für besonders förderungswürdige Versorgung.
Eine Besonderheit in Baden-Württemberg ist, dass wir mit der AOK neben dem Hausarztprogramm auch ein Facharztprogramm haben. Das ist deshalb so wichtig, weil der EBM auch in der fachärztlichen Versorgung überwiegend technische Leistungen honoriert. Das Gespräch, das Nachdenken über die Diagnose und die Abwägung des therapeutischen Vorgehens werden kaum vergütet. Wer als Internistin oder Internist keine Endoskopie durchführt, kann seinen tatsächlichen Aufwand nicht angemessen abrechnen – und eine Praxis muss auch finanziert werden.
Mit dem Facharztprogramm ist die ambulante fachärztliche Versorgung direkt an die HZV angebunden. Dadurch arbeiten Haus- und Facharztpraxen strukturierter und besser zusammen. Zugleich wird die Versorgung auch für die Facharztpraxen wirtschaftlicher. Das Facharztprogramm trägt dazu bei, dass die HZV in Baden-Württemberg so gut funktioniert. Diese Erkenntnisse sollten bundesweit genutzt und dieser Ansatz deutlich stärker umgesetzt werden. Ich vermisse auf Bundesebene eine entsprechende Weiterentwicklung des Facharztsystems.
Es ist schwierig, das „Unternehmen Praxis“ zu planen, wenn ich erst Monate nach der Quartalsabrechnung erfahre, wie viel ich für meine Leistungen bekomme und welches Honorar mir zur Deckung meiner Kosten zur Verfügung steht. Deshalb setze ich auf die HZV, in der für mich jeder Euro nachvollziehbar und verlässlich kalkulierbar ist.
Ich glaube, das alte System muss einfach weg. Wir brauchen eine Vergütung in Euro, die verlässlich kalkulierbar ist und wie vereinbart ausgezahlt wird – ohne Budgetierung, ohne Quotierung, ohne monatelanges Warten auf das eigene Honorar. Die HZV zeigt, dass genau das möglich ist: teamorientiert, pauschaliert, wirtschaftlich und mit mehr Zeit für die Patientinnen. Jetzt sollte die Politik darauf aufbauen.
Offene Diskussionsfrage: Pauschalen entlasten von der Einzelleistungslogik, bergen aber das Risiko, dass sich Mehraufwand nicht mehr lohnt. Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht, und wie lässt sich Qualität bei einer Pauschalvergütung sichern?