Die Eröffnungsbilanz 2026 für Deutschland fällt ernüchternd aus. Innenpolitisch ist der erhoffte Neustart der „großen“ Koalition nach ihrem Amtsantritt im Mai 2025 bislang ausgeblieben. Der beschlossene finanzpolitische Impuls in Gestalt zweier Sondervermögen mit einem Gesamtvolumen von rund einer Billion Euro entfaltet bislang kaum Wirkung. Nach zwei Jahren der Rezession endete auch 2025 lediglich mit wirtschaftlicher Stagnation, während die Arbeitslosigkeit – insbesondere in der Industrie – weiter steigt.
Gleichzeitig stecken drei Sozialversicherungssysteme in einer tiefgreifenden strukturellen Krise. Diese Entwicklung war absehbar und wurde durch jahrelange Reformverschleppung zusätzlich verschärft.
Seit Langem war absehbar, dass die demografische Alterung in den 2020er Jahren deutlich an Dynamik gewinnen würde. Diese Phase hat nun begonnen. Die ersten Jahrgänge der Babyboomer sind in den Ruhestand eingetreten – mit messbaren Folgen für den Altenquotienten, also das Verhältnis der ab 67‑Jährigen zur Bevölkerung im Alter von 20 bis unter 67 Jahren. Zwischen 2021 und 2025 ist er von 31,8 auf 33,3 Prozent gestiegen; bis 2030 wird er auf 38,4 Prozent anwachsen und fünf Jahre später 41,8 Prozent erreichen.
Einer rapide wachsenden Zahl älterer Menschen – insbesondere Hochbetagter, der künftig am stärksten wachsenden Bevölkerungsgruppe – steht eine schrumpfende Erwerbsbevölkerung gegenüber. In den kommenden zehn Jahren wird die Zahl der Menschen im erwerbsfähigen Alter um rund vier Millionen sinken. Diese fehlen nicht nur als Fachkräfte, etwa als Lehrer, Ingenieure, Pflegekräfte oder Ärzte, sondern ebenso als Steuerzahler und Beitragszahler der Sozialversicherungen.
Diese Entwicklung ist seit mehr als vier Jahrzehnten bekannt und umfassend analysiert worden. Niemand kann sich auf Unwissen berufen – auch die Betroffenen selbst nicht. Gleichwohl wurde es versäumt, rechtzeitig vorzusorgen und ergänzende Absicherungen jenseits der lohnbasierten, umlagefinanzierten Sozialversicherungssysteme aufzubauen.
Die Bevölkerungsstatistik erzählt jedoch nur die halbe Wahrheit. Sie zählt Köpfe, sagt aber nichts über deren Qualifikation, Leistungsfähigkeit und gesundheitliche Verfassung aus. Die zweite, mindestens ebenso unbequeme Wahrheit lautet: Nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität des Humankapitals ist rückläufig. Ursache ist ein weithin unterschätzter Zusammenhang zwischen Geburtenrate, sozioökonomischem Status und gravierenden Fehlsteuerungen in der Bildungs- und Gesundheitspolitik.
Die Geburtenrate variiert deutlich nach dem sozioökonomischen Status von Frauen. Sie ist am niedrigsten bei Akademikerinnen und am höchsten bei Frauen ohne Berufsabschluss sowie bei Migrantinnen – auch hier stark abhängig vom Bildungs- und Qualifikationsniveau. Insgesamt bleiben 21 Prozent aller Frauen kinderlos; unter Akademikerinnen sind es 26 Prozent, bei Frauen ohne Berufsabschluss hingegen nur 15 Prozent.
Die Folge ist eine strukturelle Verschiebung: Überdurchschnittlich viele Kinder werden in Haushalten mit niedrigem sozioökonomischem Status geboren. Genau dieser Status entscheidet jedoch maßgeblich über die Bildungs-, Einkommens- und Gesundheitschancen der Kinder – und damit über ihre spätere gesellschaftliche und wirtschaftliche Teilhabe.
Die Befunde aus der amtlichen Statistik und der Sozialforschung sind alarmierend:
Bei einem Teil dieser Kinder ist der gesundheitliche Zustand bereits so beeinträchtigt – etwa durch starkes Übergewicht oder psychische Belastungen –, dass die Ausbildungs- und Arbeitsfähigkeit im Jugendalter gefährdet sind. Abhängigkeit von Sozialleistungen entsteht dadurch in manchen Fällen schon vor dem Eintritt ins Erwerbslebe
Fest steht: Das deutsche Bildungssystem ist nicht in der Lage, sozioökonomische Ungleichheiten wirksam auszugleichen. Im Gegenteil, es reproduziert und verstärkt sie. Angesichts eines wachsenden Anteils von Kindern und Jugendlichen, die in prekären oder armutsnahen Verhältnissen aufwachsen, führt dies schleichend zu einem Verlust an Humankapital – und damit langfristig auch an wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit und Wohlstand.
Eine zentrale Ursache liegt in der Fehlallokation staatlicher Bildungsausgaben. Zwar wendet Deutschland insgesamt 4,6 Prozent seines Bruttoinlandsprodukts für Bildung auf und liegt damit nur knapp unter dem OECD-Durchschnitt von 4,9 Prozent. Länder wie die USA, Norwegen oder Israel investieren mit sechs Prozent und mehr deutlich höhere Anteile. Entscheidend ist jedoch weniger die Gesamthöhe als die Verteilung der Mittel: In den Grundschulbereich, in dem die elementaren Kulturtechniken – Lesen, Schreiben und Rechnen – vermittelt werden, fließen in Deutschland lediglich 0,7 Prozent des BIP. Im OECD-Durchschnitt sind es mit 1,5 Prozent mehr als doppelt so viel.
Gerade auf die zunehmenden Lernrückstände einer wachsenden Zahl von Kindern mit Migrationshintergrund hat die Bildungspolitik bislang keine angemessenen Antworten gefunden. Zwar steigt der Anteil der Studienabsolventen insgesamt, doch dieser Befund verdeckt eine gegenläufige Entwicklung: Die Gesellschaft differenziert sich immer stärker aus, und die Bildungsungleichheiten vertiefen sich.
Diese Form sozialer Ungerechtigkeit ist besonders perfide. Sie trifft Kinder, die ihre Interessen weder selbst artikulieren noch politisch vertreten können – und deren Eltern dazu häufig ebenfalls nicht in der Lage sind. Zugleich ist sie deshalb heimtückisch, weil sie sich im Nachhinein kaum korrigieren lässt und lebenslang fortwirkt: in Form erhöhter Risiken für Armut, Krankheit und einen vorzeitigen Tod.
Verschärft wird diese folgenreiche Fehlallokation durch eine anhaltende, ideologisch geprägte Verweigerung, vorhandene Erkenntnisse konsequent zu nutzen. Dies zeigt sich insbesondere im seit zwei Jahrzehnten andauernden Stillstand der Präventionspolitik und in der faktischen Nichtumsetzung von Health in All Policies-Ansätzen. Ausdruck findet dies im weiterhin dominierenden Paradigma individueller Eigenverantwortung für Gesundheit, Lebensstil und Krankheitsprävention – wobei Freiheit häufig mit Beliebigkeit verwechselt wird.
Begünstigt wird das Fehlen einer kohärenten Health in All Policies-Strategie durch ein nach wie vor ausgeprägtes Ressortdenken: Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind in nahezu allen staatlichen Institutionen strikt voneinander abgeschottet. Gesundheit auch als Bildungs‑ und Sozialaufgabe zu begreifen, ist ein Lernprozess, den die Länder erst zögerlich begonnen haben – mit dem für Deutschland inzwischen charakteristischen Reformtempo einer Schnecke.
In der Gesamtschau geben Staat und Sozialversicherungssysteme – einschließlich Unfallversicherung und privater Krankenversicherung – jährlich rund 15 Milliarden Euro für Gesundheitsschutz und Prävention im weiteren Sinne aus. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt entspricht dies lediglich 0,34 Prozent. Demgegenüber stehen Ausgaben von 12,3 Prozent des BIP – rund 540 Milliarden Euro – für den „Reparaturbetrieb“ der kurativen Medizin, mit weiterhin beschleunigter Wachstumsdynamik. Übertroffen wird dieser Anteil weltweit nur vom US‑amerikanischen Gesundheitssystem, das mit 17,2 Prozent des BIP zugleich als eines der teuersten, ineffizientesten und ungerechtesten gilt.
Auffällig ist dabei ein paradoxer Befund: Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP scheint eher negativ mit der Lebenserwartung zu korrelieren. Während die Lebenserwartung in Deutschland 2023 bei 81,5 Jahren lag, erreichte Italien 83,5 Jahre – bei einer Gesundheitsausgabenquote von lediglich 8,4 Prozent.
Kostenentwicklung und medizinischer Outcome sind in Deutschland seit Jahren aus dem Gleichgewicht geraten. Das deutlichste Beispiel ist eine hypertrophe, dysfunktionale und hochsubventionierte stationäre Versorgung. Allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Krankenhäuser stiegen im vergangenen Jahr um nahezu zehn Prozent auf 110 Milliarden Euro.
Die Ursachen sind seit Langem bekannt und spätestens im ersten Pandemiejahr 2020 offen zutage getreten: Ein erheblicher Teil der Krankenhäuser war für die Versorgung von COVID‑19‑Patienten ungeeignet, die Fallzahlen brachen ein. Anstatt konsequent eine überfällige Strukturbereinigung einzuleiten, wurde der Rückgang der Behandlungszahlen mit Subventionen in hoher zweistelliger Milliardenhöhe kompensiert. Bis heute liegt die durchschnittliche Auslastung der Kliniken bei unter 70 Prozent; mindestens zwei Drittel der Häuser schreiben Verluste.
Die von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach in der vergangenen Legislaturperiode angestoßene Krankenhausreform ist durch den inzwischen erzielten Kompromiss mit den Ländern nicht nur inhaltlich verwässert, sondern auch zeitlich erheblich verzögert worden. Ihr Umsetzungstempo ist so gering, dass die zentralen Instrumente frühestens 2030 wirksam werden dürften – sofern sie dann überhaupt noch die intendierte Wirkung entfalten.
Zentrale flankierende Reformen bleiben derweil liegen. Sowohl die Neuordnung der Notfallversorgung als auch die Reform des Rettungsdienstes kommen kaum voran, obwohl der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen bereits im September 2018 ein umfassendes Reformkonzept vorgelegt hat. Zwar existiert mittlerweile ein zweiter Referentenentwurf aus dem Bundesgesundheitsministerium, doch hat dieser bislang nicht einmal die Kabinettsreife erreicht.
Anstatt vorhandene Evidenz und fachliche Expertise konsequent zu bündeln und in konkrete Reformgesetzgebung zu überführen, lagert das Bundesgesundheitsministerium auch in dieser Legislaturperiode zentrale Verantwortung an Kommissionen, Arbeits‑ und Diskussionsgruppen aus. Dies gilt sowohl für die dringend erforderliche Reform der GKV‑Finanzierung, zu der im Frühjahr erste Ergebnisse angekündigt sind, als auch für die überfällige Weiterentwicklung des seit 15 Jahren bestehenden AMNOG‑Verfahrens, für die der sogenannte Pharma‑Dialog erst im kommenden Jahr Vorschläge vorlegen soll.
Ebenso dringlich sind Reformen der ambulanten ärztlichen Versorgung, die zunehmend deutliche Überlastungssymptome zeigt. Erforderlich ist ein System wirksamer Patientensteuerung, das einerseits einen zeitnahen und niedrigschwelligen Zugang zu medizinischem Rat gewährleistet, andererseits die knappe Ressource ärztlicher Arbeitszeit schont und wieder stärker an medizinischer Notwendigkeit ausrichtet. Ein tragfähiges konzeptionelles Angebot des Bundesgesundheitsministeriums liegt hierzu bislang nicht vor.
Angesichts der Herausforderungen, die sich mehr als zwei Jahrzehnte nach den letzten tiefgreifenden Reformen der Ära Ulla Schmidt aufgestaut haben, bräuchte das Amt der Gesundheitsministerin heute eine politische Ausnahmefigur: jemand, der die analytische Schärfe eines Karl Lauterbach mit der Durchsetzungsfähigkeit eines Horst Seehofer und der beharrlichen Reformenergie einer Ulla Schmidt verbindet.
Die seit nunmehr acht Monaten amtierende Nina Warken vermittelt jedoch bislang den Eindruck bemerkenswerter Handlungszurückhaltung und begrenzter Ambition – beinahe ein Déjà‑vu jener Verteidigungsministerin, die ihr Amt offenkundig nie wirklich antreten wollte. Dabei dürfte Bundeskanzler Friedrich Merz bewusst sein, dass mangelnde innenpolitische Leistungsfähigkeit inzwischen nicht mehr durch außenpolitischen Aktionismus überdeckt werden kann. Die Reform des Gesundheitswesens ist eine Herkulesaufgabe – eine Einsicht, die sich offenbar noch nicht bei allen Mitgliedern des Kabinetts durchgesetzt hat.