Entgegen den Forderungen des GKV-Spitzenverbandes, einen Teil der Honorarregelungen des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes durch Beschluss des Bewertungsausschusses bereits zum 1. Oktober anzuwenden, hat der Erweiterte Bewertungsausschuss auf Antrag der KBV am Dienstag mehrheitlich beschlossen, die gesetzlich vorgesehene Streichung erst zum 1. Januar in Kraft zu setzen. Die Kassen wollten, dass die Honorierung für die Erstbefüllung der ePA sowie die Zuschläge für die Terminvermittlung nach dem TSVG seit 2019 vorzeitig gestrichen werden. Nach dem nun geltenden Beschluss entfällt damit zum Jahreswechsel die Honorierung folgender Leistungen, wie die KBV mitteilt:
Einen ersten Schritt haben KBV und GKV am vergangenen Dienstag zur Weiterentwicklung der Vergütung für 2027 gemacht. Danach wurde im Bewertungsausschuss eine Einigung über die bundesdurchschnittliche Demografierate und die diagnosebezogene Veränderungsrate beschlossen: Beide liegen nun – anders als in den Vorjahren – im positiven Bereich: die Demografierate bei 0,07 Prozent, die diagnosebezogene Veränderungsrate bei 0,75 Prozent. Beide Werte waren in den Jahren zuvor negativ, weil sich die Bevölkerung durch Zuwanderung verjüngt hatte und zudem eine rückläufige Zahl an Atemwegserkrankungen registriert worden war. Diese Vorgaben sind nun maßgeblich für die Weiterentwicklung der regionalen, von den KVen zu vereinbarenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.
Keine Einigung wurde hingegen über einen neuen Orientierungswert erzielt. Die Vorstellungen lägen noch weiter auseinander, so die KBV. Die Verhandlungen wurden auf Mitte September vertagt.
Die vom Bundesgesundheitsministerium bislang vorgestellten Maßnahmen zum Bürokratieabbau werden von der KBV zwar begrüßt, aber als nicht ausreichend gehalten, um den seit Langem angewachsenen „Bürokratieberg“ abzubauen. Die KBV nennt insgesamt 23 Vorschläge, die über die ministeriellen Pläne hinausgehen und durch eine zusätzliche Einsparung von 400 Millionen Euro realisierbar wären. Überdies könnten dadurch in jeder Praxis im Schnitt acht Arbeitstage von je zehn Stunden für Bürokratie entfallen und für die Patientenversorgung frei werden. Die Vorschläge der KBV zielen darauf ab, die Flut von Anfragen der Krankenkassen, des Medizinischen Dienstes und der Versorgungsämter einzudämmen, durch die strikte Anwendung der Geringfügigkeitsgrenze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen einschließlich der Zahlung einer Aufwandsentschädigung bei unzulässigen oder unbegründeten Prüfanträgen. Von den insgesamt 23 Vorschlägen der KBV hat das BMG erst drei aufgegriffen, so das Vorstandsmitglied Sibylle Steiner.
Die Einführung von Semaglutid in oraler Darreichungsform zum 1. September haben die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG) zum Anlass genommen, nun zügig das Disease-Management-Programm Adipositas umzusetzen. Die entsprechende Richtlinie ist seit dem 1. Juli 2024 in Kraft, also seit mehr als zwei Jahren. Bislang haben sich KVen und regionale Kassenverbände nicht auf eine Vergütungsvereinbarung einigen können, sodass das DMP betroffenen Patienten nicht zur Verfügung steht.
GLP-1-Rezeptoragonisten seien „keine Wundermittel zur Gewichtsoptimierung“, so die Diabetologin und Professorin Julia Szendrödi von der Uni Heidelberg. Sie seien jedoch „Therapiebausteine für eine chronische Erkrankung“. Sie müssten „bei geeigneter Indikation in ein Gesamtkonzept aus Ernährungsberatung, Bewegung und Verhaltenstherapie eingebettet werden“ und bräuchten eine kontinuierliche ärztliche Begleitung. Dazu fehlten derzeit jedoch noch die geeigneten Versorgungsstrukturen, etwa das DMP Adipositas.
Ein weiterer Streitpunkt sei die Erstattungsfähigkeit dieser Arzneimittel, wenn kein Diabetes vorliegt. Nach geltendem Recht (Paragraf 34 Absatz 1 SGB V) dürfen Kassen GLP-1-Rezeptoragonisten in diesem Fall nicht erstatten, weil Adipositas als „Lifestyle“-Erkrankung gilt. Diese Auffassung hat die Medizin in den vergangenen 20 Jahren grundlegend revidiert. „Klinische Adipositas ist eine chronische Erkrankung, die mit schweren Begleit- und Folgeerkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Fettlebererkrankungen, Gelenkproblemen und bestimmten Krebserkrankungen verbunden sein kann“, so DAG-Präsident Professor Matthias Laudes vom Uniklinikum Schleswig-Holstein. Die beiden Fachgesellschaften sprechen sich dafür aus, die Erstattungsfähigkeit moderner Medikamente unter klar definierten Bedingungen neu zu bewerten.
Dagegen warnt die Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Carola Reimann, davor, den Lifestyle-Paragrafen zu revidieren. Würden alle Patienten mit einem BMI von über 30 mit modernen Arzneimitteln behandelt, würden den Kassen zusätzliche Kosten von 45 Milliarden Euro entstehen. Selbst wenn nur Patienten mit einem BMI über 35 behandelt würden, ergäbe sich ein Betrag von 14 Milliarden Euro.
Derartige Horrorprognosen hatte es in der Vergangenheit immer wieder bei der Einführung wichtiger Arzneimittelinnovationen gegeben, zuletzt bei der „1000-Dollar-Pille“ Sovaldi zur Behandlung und Heilung von Hepatitis C. Bewahrheitet haben sich diese Prognosen nie, zum einen, weil rasch nach der Markteinführung die Preise sanken, zum anderen, weil weitaus weniger Patienten diese Arzneimittel erhielten, als zunächst befürchtet worden war. Seit Jahren liegt der Umsatz aller Hepatitis-C-Mittel bei weniger als einem Zehntel der befürchteten Ausgaben von fünf Milliarden Euro.