Nur gut zwei Wochen nach Vorlage eines Referentenentwurfs und vier Wochen nach Abgabe von Expertenempfehlungen hat das Bundeskabinett am vergangenen Mittwoch den Entwurf eines Gesetzes zur GKV-Beitragssatzstabilisierung beschlossen. Es sieht eine Entlastung der Krankenkassen in Höhe von knapp 17 Milliarden Euro im kommenden Jahr und von gut 39 Milliarden Euro im Jahr 2030 vor. Den Löwenanteil dazu müssen Leistungserbringer tragen: 11,2 Milliarden Euro im nächsten Jahr, 28,7 Milliarden Euro im Jahr 2030. Der Sparbeitrag der Vertragsärzte soll anfänglich 2,7 Milliarden Euro betragen und bis 2030 auf 5 Milliarden Euro steigen.
Bundesgesundheitsministerin Nina Warken erwartet, dass es mit diesem Sparpaket gelingt, die Serie der Erhöhungen der Zusatzbeiträge der vergangenen Jahre nachhaltig zu stoppen. Ein Kernelement des Spargesetzes – auch das wohl umstrittenste – ist die Rückkehr zu einer strikten Anbindung der Ausgaben an die Einnahmenentwicklung und damit an den Zuwachs der Grundlohnsumme.
Zugleich dokumentiert der Gesetzentwurf, wie prekär es um den Bundeshaushalt bestellt ist. Hatte die Expertenkommission noch empfohlen, den Bundeszuschuss um 12,5 Milliarden Euro zu erhöhen – jener Betrag, der erforderlich ist, um die Krankenversicherung von Grundsicherungsempfängern für die GJKV kostenneutral zu refinanzieren –, so hat nun der Bundesfinanzminister durchgesetzt, dass der Bundeszuschuss selbst zumindest zwischen 2027 und 2030 um 2 Milliarden Euro gekürzt wird. „Gelindert“ werden soll dies durch einen „Einstieg in die Finanzierung der Grundsicherungsempfänger“ mit anfänglich 250 Millionen Euro und dann jährlich auf bis zu 2 Milliarden Euro bis 2031 steigend. Das heißt: Per Saldo ist vom Bund aus Steuermitteln auf die weitere Sicht keine Entlastung zu erwarten. Entsprechend kritisch fallen die ersten Kommentierungen zum Gesetzentwurf aus dem Kassenlager aus.
Auf Grausamkeiten müssen sich Krankenhäuser und ihre Beschäftigten einstellen. Maßgeblich für die Weiterentwicklung der Landesbasisfallwerte soll künftig wieder die Grundlohnrate werden, und zwar von 2027 bis 2029 um ein Prozent vermindert. Maßgeblich ist die Kostenentwicklung nur dann, wenn sie darunter liegt. Bislang hatten Krankenhäuser die Wahl, sich für den jeweils höheren Wert zu entscheiden; das wird gestrichen. Tariflohnsteigerungen, die die maßgeblich geltende Obergrenze überschreiten, werden nur noch zu 50 Prozent berücksichtigt. Angesichts dieser neuen. Rahmenbedingungen wirken auf jüngste Tarifforderungen des Marburger Bundes von 8 Prozent als nicht mehr im Bereich des Realistischen.
Das Pflegebudget, das seit 2019 nach dem Kostendeckungsprinzip vollständig von den Kassen refinanziert werden musste und den größten Kostentreiber in der stationären Versorgung darstellte, darf ab 2027 nur noch um den Anstieg des Orientierungswertes oder der Grundlohnentwicklung, vermindert um einen Prozentpunkt, steigen. Gehen Tariflohnsteigerungen darüber hinaus, dürfen sie nur zu 50 Prozent berücksichtigt werden. Eine Ausnahme von diesen strikten Budgetregeln gilt nur dann, wenn aufgrund gesetzlicher Vorschriften oder Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zusätzliches Pflegepersonal erforderlich ist.
Diese neuen Rahmenbedingungen stellen das Management der Krankenhäuser, aber auch die für die Krankenhausplanung verantwortlichen Länder vor immense Herausforderungen: Der geplante Mittelentzug von 4,6 Milliarden Euro 2027 und 10,5 Milliarden Euro 2030 bedeutet, dass der Anteil der Krankenhäuser, die Verluste machen – nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft rund zwei Drittel –, rapide steigen könnte, insbesondere die Zahl der Insolvenzen und Schließungen. Im schlimmsten Fall können dabei Versorgungslücken entstehen – andererseits könnte das auch den Prozess der mit der Krankenhausreform beabsichtigten Restrukturierung der stationären Versorgung beschleunigen und durch Spezialisierung, Konzentration und Fokussierung auf Qualität Effizienzgewinne bewirken.
In der vertragsärztlichen Versorgung werden erhebliche Fortschritte, die in den vergangenen 20 Jahren – teils in mühsamen Verhandlungen erzielt – revidiert. Dies gilt beispielsweise für die Morbiditätsorientierung der Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen (MGV) durch das 2007 beschlossene Wettbewerbsstärkungsgesetz sowie für die extrabudgetären Leistungen, die inzwischen 40 Prozent der Gesamtvergütung ausmachen. Zugleich werden wesentliche Vergütungselemente, die mit dem Terminservicegesetz eingeführt wurden, ersatzlos gestrichen.
Grundsätzlich soll künftig auch für die vertragsärztliche Versorgung dauerhaft eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik umgesetzt werden. Das heißt: Der Orientierungswert, den KBV und GKV-Spitzenverband vereinbaren, darf zukünftig maximal dem Zuwachs der Grundlohnrate entsprechen, einschließlich eines zeitlich befristeten Abschlags von einem Prozent. Eine unmittelbare Auswirkung auf die Vergütung sieht das Bundesgesundheitsministerium deshalb nicht, weil in den vergangenen Jahren die Erhöhung des Orientierungswertes unter dem Anstieg der Grundlohnrate lag.
Anders schaut dies allerdings für die extrabudgetäre Vergütung aus, nach der alle Leistungen gemäß der Euro-Gebührenordnung vollständig von den Kassen bezahlt werden. Das künftige Wachstum der Vergütungen für extrabudgetäre Leistungen soll demnach auf den Anstieg der MGV begrenzt werden.
Die kurzfristig stärksten Einsparungen entstehen durch die ersatzlose Streichung extrabudgetärer Vergütungen nach dem Terminservice- und Versorgungsverbesserungsgesetz, die als unwirksam beurteilt wurden: Leistungen bei offenen Sprechstunden und aufgrund von Vermittlungsfällen. Die einzusparenden Kosten beziffert das BMG auf 3 Milliarden Euro. Ferner wird die Vergütung für die Erstbefüllung und Aktualisierung der ePA gestrichen – gerechtfertigt wird dies damit, dass zwei Jahre nach der Einführung der ePA keine Anreize für Ärzte mehr erforderlich seien.
Die Bedingungen für die Entbudgetierung der haus- und kinderärztlichen Vergütung werden neu geregelt und harmonisiert. Für Kinderärzte entfallen Ausgleichszahlungen, die nach Auffassung des BMG nicht gerechtfertigt sind und von KVen intransparent verwendet werden. Für beide Fachgruppen sind Fixkostendegressionen für den Fall vorgesehen, dass es zu einer starken Leistungsausweitung kommt. Dies muss künftig im EBM geregelt werden.
Eine bittere Pille sieht der Gesetzentwurf auch für den Hausärzteverband vor: Auch die in den vergangenen 20 Jahren erfolgreichen und positiv evaluierten Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung sollen zukünftig, genauso wie die Kollektivverträge, strikt an die Logik der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik gebunden werden. Und auch hier wird der Ausgabenanstieg in den Jahren 2027 bis 2029 um einen weiteren Prozentpunkt gemindert.
Die Maßnahmen zur Begrenzung von Arzneimittelausgaben verknüpfen reine Sparmaßnahmen mit wettbewerblichen Strukturelementen. Relativ rasch dürfte der dynamische Herstellerrabatt für die meisten patentgeschützten Arzneimittel wirken: Hier wird der Herstellerrabatt von derzeit 7 Prozent so dynamisiert, dass die Ausgaben für diese Arzneimittel am Ende nicht stärker als die Grundlohnrate steigen. Ausgenommen von diesem Mechanismus sind Generika, Biosimilars, versorgungskritische Arzneimittel sowie neu eingeführte Arzneimittel, die in Deutschland klinische Prüfungen absolviert haben oder in Deutschland produziert werden.
Ein neues Wettbewerbsinstrument sind die geplanten Rabattverträge für patentgeschützte Arzneimittel: Damit sollen verschiedene therapeutisch gleichwertige Wirkstoffe erfasst werden, für die Krankenkassen mit den Herstellern Rabattverträge abschließen. Ärzte sollen verpflichtet werden, die von den Kassen ausgewählten (rabattierten) Arzneimittel bevorzugt zu verordnen. Für Ausnahmen sollen Quoten gelten, die regional mit den KVen ausgehandelt werden. Dieses neue Instrument ist auch für Ärzte von hoher Brisanz, insbesondere für Fachgruppen, für die Innovationen wie etwa in der Onkologie eine erhebliche Bedeutung für den medizinischen Fortschritt haben. Damit entsteht auch eine neue Herausforderung für wissenschaftliche Fachgesellschaften und die Einbringung ihrer Kompetenz bei der Bildung gleichwertiger Wirkstoffgruppen sowie bei der Aushandlung von Ausnahmequoten für den therapeutischen Einzelfall.
Abschaffen soll der Gesetzgeber hingegen die im letzten Spargesetz eingeführten Abschläge für in Kombination eingesetzte Wirkstoffe sowie die sogenannten „Leitplanken“ bei der Verhandlung von Erstattungsbeträgen für Wirkstoffe ohne Zusatznutzen. Beide Instrumente haben nach Auffassung des BMG nicht den erhofften Sparerfolg gebracht, sondern erhebliche Bürokratie verursacht.
Anfänglich liegt der Sparbeitrag aus dem Arzneimittelsektor bei 1,9 Milliarden Euro und soll bis 2030 dynamisch auf 6,4 Milliarden Euro steigen.
Maßgebliche Entlastungsbeiträge für die Krankenkassen sollen allerdings auch von Patienten und Versicherten geleistet werden. So werden alle Zuzahlungen dynamisiert und zunächst 2027 um 50 Prozent erhöht. Begründet wird dies damit, dass die Zuzahlungen seit 2004 nicht mehr gestiegen sind, während Löhne und Gehälter in dieser Zeit um rund 50 Prozent gestiegen sind. 2027 würde das die Kassen um 1,9 Milliarden Euro entlasten.
Unter den Beitragszahlern werden zwei Gruppen zu einem Sparbeitrag herangezogen: Bezieher höherer Einkommen durch die einmalige Extra-Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze um 300 Euro (Zusatzeinnahmen für Kassen: 1,2 Milliarden Euro) und eine moderate Modifikation der beitragsfreien Mitversicherung von Ehegatten ab 2028. Sie sollen einen Beitragszuschlag von 2,5 Prozent zahlen. Ausgenommen sind Kinder, Eltern mit Kindern unter 7 Jahren, Eltern von behinderten Kindern, die sich nicht selbst unterhalten können, pflegende Angehörige, Rentner sowie Ehegatten und Lebenspartner mit vorliegender Erwerbsminderung.
Der nun vorliegende Gesetzentwurf ist ganz überwiegend keine Reform, wie sie so oft apostrophiert wird, sondern dient primär der kurz- und mittelfristigen Stabilisierung der GKV-Finanzen. Zugleich steht dieses Gesetz in Wechselwirkung mit der Reformagenda der Bundesregierung: Das gilt für die jetzt beginnende Umsetzung der Krankenhausreform in den Bundesländern, die nun durch die Sparvorgaben umso dringlicher und konsequenter vorangetrieben werden muss, um Kollateralschäden zu vermeiden. Das betrifft auch die in Arbeit befindliche Reform der Notfallversorgung mit ihren zusätzlichen Herausforderungen für die Vertragsärzte. Ferner muss ein klarer Zusammenhang mit der Einführung eines Primärversorgungssystems gesehen werden, das nur dann erfolgreich sein kann, wenn es bei Ärzten und Patienten gleichermaßen auf Akzeptanz stoßen soll. Es kann daher im weiteren Reformprozess auch zu einer Situation kommen, in der das Spargesetz und Strukturreformen in Konflikt geraten. Die Situation, wie sie jetzt ist und noch lange Zeit andauern wird, erfordert nicht maximalen Protest und Widerstand, sondern höchste Aufmerksamkeit und Kreativität. Und Kompromissbereitschaft.
Ferner müssen sich Politik und Gesellschaft darüber im Klaren sein: Deutschland altert weiter in dramatischem Tempo. Die Erhaltung eines innovativen und leistungsfähigen Gesundheitssystems erfordert alle Anstrengungen, effizienter zu werden – und wird voraussichtlich dennoch zusätzliche Ressourcen erfordern. Leisten kann das nur eine wachsende Volkswirtschaft, in der auch mehr gearbeitet wird.