Grundsätzlich empfiehlt die Kommission eine Rückkehr zu einer strikt einnahmenorientierten Ausgabenpolitik und damit zu den Verhältnissen vor 2009, als mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz die Morbiditätsorientierung als Maßstab für einen angemessenen Anstieg der Gesundheitsausgaben eingeführt wurde.
Allein die Rückkehr zur strikten Ausgabenbegrenzung entsprechend dem Zuwachs der Grundlohnsumme würde schon im ersten Jahr 5,5 Milliarden Euro einsparen, die Hauptlast würden diejenigen tragen, deren Zuwachs in den vergangenen Jahren weit über dem Grundlohnzuwachs lag: die stationäre Versorgung mit 2,1 Milliarden Euro und Arzneimittelhersteller mit 2,3 Milliarden Euro. Bei den Vertragsärzten sehen die Experten nur ein kleines, nicht näher quantifizierbares Sparpotential in kleineren Vergütungsbereichen wie der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) und der spezialfachärztlichen Versorgung (ASV).
Bei der Erarbeitung ihrer Sparempfehlungen ist die Expertenkommission für alle Leistungsbereiche nach gleichen oder ähnlichen Kriterien vorgegangen, insbesondere wurde eine Kostentreiberanalyse durchgeführt: In der vertragsärztlichen Versorgung stiegen die Leistungsausgaben zwischen 2015 und 2025 von 37 auf 57 Milliarden Euro, im Jahresschnitt mit vier Prozent moderater als alle Leistungsausgaben der GKV.
Die Zahl der Behandlungsfälle stieg in den meisten Jahren nur geringfügig um weniger als ein Prozent. Eine Ausnahme bildete das erste Corona-Jahr mit einem Rückgang von 3,1 Prozent; in den beiden Folgejahren kam es hingegen zu Anstiegen von 3,0 und 2,2 Prozent.
Die Preiskomponente – der Orientierungswert – stieg mit 0,9 bis 1,6 Prozent in den meisten Jahren ebenfalls nur moderat. Seit 2023 stiegen die Werte inflationsbedingt jedoch mit 2,0; 3,8 und 3,9 Prozent. Bedeutsamer ist hingegen der Einfluss der Vergütungsstruktur, der in den meisten Jahren um etwa zwei Prozent schwankt. Einen deutlichen Sprung brachte das Terminservice- und Versorgungsgesetz, das ab 2020 wirksam wurde, mit einem isolierten Vergütungseffekt von 7,5 Prozent. Ausgeprägtere Struktureffekte waren in den beiden letzten Jahren mit 1,7 und 2,7 Prozent zu beobachten.
Genau an diesem Punkt setzen die Experten mit den Empfehlungen an. Sie plädieren für die Abschaffung der Vergütungsregelungen in TSVG-Konstellationen – das betrifft Leistungen, die aufgrund einer Vermittlung durch die Terminservicestelle erbracht worden sind sowie Leistungen, die aufgrund eines akuten Falls durch die TSS vermittelt und erbracht wurden. Hausarztvermittlungsfälle, Neupatienten und offene Sprechstunde zählen ebenfalls dazu. In Summe wenden die Krankenkassen dafür 1,3 Milliarden Euro auf.
Zwar wurde die Neupatientenregelung Ende 2022 gestrichen, dafür gab es aber ab 2023 Zuschläge für den TSS-Terminfall, den TSS-Akutfall und den Hausarztvermittlungsfall, die extrabudgetär vergütet werden. Die Folge sei ein „sprunghafter Anstieg insbesondere der Hausarztvermittlungsfälle“ gewesen. Besonders hohe Anteile von TSVG-Konstellationen haben HNO-Ärzte (20 Prozent) und Orthopäden (13 Prozent). Greift der Gesetzgeber diesen Sparvorschlag auf, wären sie von gravierenden Honorarminderungen betroffen.
Seine Empfehlung stützt das Expertengremium auf vorläufige Evaluierungen des Instituts des Bewertungsausschusses. Danach ist die Wartezeit auf einen Facharzttermin zwischen 2019 und 2024 sowohl für Kassen- als auch Privatpatienten gestiegen, am Unterschied zwischen beiden habe sich kaum etwas geändert. Auch der Bundesrechnungshof habe darauf hingewiesen, dass mit den TSVG-Vergütungsregelungen keine qualitativen Verbesserungen der Versorgung erzielt worden seien.
Eine andere Sparoption sehen die Experten in einer vollständigen Bereinigung der MGV im Rahmen von TSVG-Konstellationen. Die gegenwärtige Praxis sei aufgrund der nicht vollständigen Bereinigung von Doppelfinanzierung geprägt. Das Sparvolumen wird für 2027 auf 700 Millionen Euro, bei Nichtentfall der Vergütungen für TSVG-Konstellationen für 2030 sogar auf eine Milliarde Euro geschätzt.
Weitere Einsparungen von 150 Millionen Euro wären möglich, wenn die Regelungssystematik bei der Entbudgetierung der Kinder- und Jugendmedizin auch die Dynamisierung sowie saisonale Effekte bei der Bildung der kinderärztlichen MGV berücksichtigt.
Ein Sparpotential von 800 Millionen Euro wird in einer Streichung der Pauschalen zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung angenommen. Ziel dieser Pauschalen sei es gewesen, die Honorare von Fachärzten mit Tätigkeitsschwerpunkten im konservativen Bereich an die regelhaft höheren Einkommen von operativ tätigen Fachärzten anzugleichen. Im Durchschnitt entfallen allerdings nur zwei Prozent der Facharzt-Vergütung auf die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG), am höchsten ist der Anteil bei HNO-Ärzten mit sieben Prozent. Aufgrund dieses im Schnitt geringen Anteils sei die intendierte Lenkungswirkung unwahrscheinlich. Den gezahlten PFG stehe also keine zusätzliche Leistung gegenüber.
Um den Grundsatz der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik durchzusetzen, bleibt auch die extrabudgetäre Vergütung nicht unangetastet, denn der Ausgabenanstieg soll ebenfalls begrenzt werden. Mit rund 75 Prozent Zuwachs ist die EGV im Vergleich zur MGV zwischen 2015 und 2025 gut doppelt so stark gewachsen, auch aufgrund eines Mengenzuwachses. Empfohlen wird, zumindest vorübergehend, die Ausgabensteigerung in der EGV für 2027 und 2028 auf die KV-spezifische Veränderungsrate, den Zuwachs des Orientierungswertes sowie der Versichertenzahl zu beschränken. Dies erfordert Regelungen zur Mengenbegrenzung und/oder Preisstaffelung. Ausnahmen für in der Versorgung notwendige Leistungen, etwa Dialyse-Sachkosten, sollen möglich bleiben. Das Einsparvolumen für 2027 wird je nach Ausgestaltung auf 400 bis 700 Millionen Euro geschätzt. In besonderem Maße betroffen sind Fachgruppen mit einem hohen Anteil extrabudgetärer Leistungen.
Um der Dynamik der Ausgaben für Psychotherapie entgegenzuwirken – die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate lag zwischen 2015 und 2025 bei sieben Prozent – wird vorgeschlagen, psychotherapeutische Leistungen ab 2027 aus der MGV zu finanzieren und damit zu deckeln. Dies wird unter anderem damit begründet, dass es einen starken Zusammenhang zwischen regional sehr unterschiedlicher Versorgungsdichte und Inanspruchnahme von Leistungen gibt, die den Verdacht auf eine angebotsinduzierte Mengenentwicklung nahelegt. Daher sei es sinnvoll, eine stärkere Orientierung der Versorgung an Leitlinien und Versorgungspfaden sowie einer besseren Priorisierung vorzunehmen. Der anfängliche Spareffekt wird mit 90 Millionen Euro angegeben, der bis 2030 auf bis zu 480 Millionen Euro steigen könnte.
600 Millionen Euro könnten die Kassen im nächsten Jahr sparen, wenn sie nicht mehr für die Erstbefüllung und Aktualisierung der ePA ein Extra-Honorar zahlen müssten. Zwei Jahre nach der Verfügbarkeit der ePA erscheine ein monetärer Anreiz für die Befüllung nicht mehr erforderlich, es sei davon auszugehen, dass die Effizienzgewinne den dafür notwendigen Zeitaufwand übersteigen. Tätigkeiten, die gesetzlich verpflichtend sind und technisch weitgehend automatisiert werden könnten, bedürften grundsätzlich keiner dauerhaften gesonderten Verhütung.
Weitere Empfehlungen der Expertenkommission:
Eine Kontaktgebühr bei Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Versorgung schlägt die Reformkommission derzeit nicht vor. Vor dem Hintergrund der Reform der Notfallversorgung und der geplanten Einführung eines Primärarztsystems müssten zunächst deren konzeptionelle Ausgestaltung (insbesondere der Patientensteuerung) abgewartet werden. Finanzielle Instrumente könnten dabei – etwa bei bewusst unkoordinierter Inanspruchnahme – unterstützend wirken.
Würden die Empfehlungen der Expertenkommission in einem Spargesetz voll umgesetzt werden, so würde das Vergütungsniveau der Vertragsärzte 2027 deutlich unter das Niveau von 2026 sinken. Selbst wenn die Inflationsrate 2026 und 2027 moderat ausfallen würden, wären die realen Einbußen bei Einkommen/Gewinn so stark, dass sie wahrscheinlich um Jahre zurückfallen würden.
Verglichen mit anderen Leistungsbereichen sind allerdings die Vertragsärzte nicht unbedingt überproportional betroffen. Zumindest perspektivisch könnte es die stationäre Versorgung weitaus härter treffen, vorausgesetzt der Gesetzgeber schöpft das vorgeschlagene Instrumentarium aus. Das wäre gut begründbar, denn nach 2019 (mit Beginn der Pandemie) sind die Fallzahlen dramatisch eingebrochen und haben nie wieder das Vor-Pandemie-Niveau erreicht. Darüber hinaus ist auch der Case-Mix-Index in den letzten Jahren kaum gestiegen. Das heißt, dass Krankenhausleistungen nicht komplexer geworden sind. Der Ausgabenanstieg in der stationären Versorgung, zuletzt rund zehn Prozent, ist damit nahezu vollständig preisbedingt und Folge eines teuren, fehlkonstruierten sowie missbrauchsanfälligen Pflegebudgets. Eine rigide Sparpolitik in diesem Leistungssektor könnte die Umsetzung der Krankenhausreform beschleunigen und das Leistungsangebot auf effiziente Einheiten konzentrieren.
Auch im zweitgrößten Versorgungsbereich, der Arzneimittelversorgung, sind tiefe Einschnitte denkbar. Betroffen wären vor allem Hersteller patentgeschützter Arzneimittel, im ersten Schritt durch eine Verdoppelung des Herstellerrabatts von sieben auf vierzehn Prozent. Eine Kappung des Ausgabenstiegs für Arzneimittel auf das Wachstum der Grundlohnsumme soll nach den Empfehlungen der Experten über eine Dynamisierung des Herstellerrabatts erfolgen – dies hätte jedenfalls keinen Einfluss auf die verhandelten Erstattungsbeträge. Langfristig ließe sich der Preiswettbewerb bei patentgeschützten Arzneimitteln stärken, indem – wie vorgeschlagen – verschiedene Wirkstoffe mit gleicher Indikation als substituierbar eingestuft werden. Dies könnte die Aufwärtsspirale der Erstattungsbeträge, die aus Bewertungen mit häufig nur geringem Zusatznutzen resultiert, stoppen.
Der Gesetzgeber steht ferner vor einem Dilemma: einerseits der Notwendigkeit zu sparen und andererseits Anreize für effiziente Strukturen im Gesundheitswesen zu setzen. Das erfordert – insbesondere mit Blick auf die anstehende Umsetzung der Krankenhausreform mit Konzentration und Spezialisierung auf weniger Standorte sowie die geplante Notfallreform unter Einbezug vertragsärztlicher Ressourcen – eine Stärkung der ambulanten Versorgung.