Dr. Zech: Ich hatte schon als sehr junge Narkoseärztin die Gelegenheit regelmäßig Prof. Ernil Hansen bei der Betreuung von Patienten zu begleiten, die sich wach einer Operation am Gehirn unterziehen mussten. Hier habe ich gelernt, dass jedes Wort zählt, dass das Halten der Hand Kraft und Zuversicht geben kann und Empathie der Schlüssel ist. Die betroffenen Patienten erleben eine absolute Extremsituation und ich bin auch nach Jahren noch fasziniert davon, welche Ressourcen sie in sich haben, wenn sie Begleitung und Beistand erfahren.
esanum: Warum wirken Wortwahl und Gespräche ausgerechnet im medizinischen Kontext so stark auf Patienten?
Dr. Zech: Man kann davon ausgehen, dass sich die aller meisten Patienten im medizinischen Umfeld in einer Ausnahmesituation befinden - sie sind verunsichert, haben Angst vor Schmerzen, Prozeduren, dem Ausgang einer Erkrankung, vielleicht kommen auch Existenzängste hinzu, oder ganz banal die Sorge um das unversorgte Haustier. Dazu kommt noch, dass viele Patienten nur einen Bruchteil der Informationen, die auf sie hereinbrechen verstehen und verarbeiten können - was nicht zuletzt an der Art und Weise liegt, wie mit Patienten kommuniziert wird. Sie werden in eine Passivität gedrängt, ihre Ressourcen und Kompetenzen können gar nicht zum Tragen kommen. Alles in allem also eine Situation, in der Patienten eine begrenzte, stark fokussierte Aufmerksamkeit haben und äußerst empfänglich für Suggestionen, also Einflüsse von außen sind.5 Es wäre dementsprechend an uns, also dem medizinischen Personal, diesen besonderen Zustand zu erkennen und zu nutzen: die Aufmerksamkeit also umzufokussieren, weg vom Negativen und den Sorgen und Ängsten, hin zu etwas Positivem.
esanum: Aus Ihrer Arbeit geht hervor, wie unterschiedliche Formulierungen direkt und unmittelbare Wirkung auf Körperfunktionen haben. Können Sie das anhand konkreter Beispiele erklären?
Dr. Zech: Wir haben untersucht, wie sich jeweils eine neutrale und eine negative Formulierung eines Satzes aus dem medizinischen Kontext auf die maximale Armmuskelkraft bei der Abduktion auswirkt. Alles in allem wirkten so gut wie alle negativen Sätze schwächend, wohingegen die Kraft bei den neutralen Formulierungen beim Ausgangsniveau der getesteten Personen blieb. Themen waren die Kommunikation bei der Narkoseeinleitung, das Abfragen von Symptomen („Ist Ihnen schlecht? Haben Sie Schmerzen?“ vs. „Können wir Ihnen etwas Gutes tun?“), das Vermitteln von Beistand („Wir bleiben die ganze Zeit an Ihrer Seite.“ vs. „Sie müssen keine Angst haben.“) oder auch die Risikoaufklärung zur Anlage eines Schmerzkatheters. Die schwächenden Effekte waren bei Probanden (i.d.R. auf etwa 90% der Ausgangskraft, Effektstärke Cohen´s d um 0.4)) weniger ausgeprägt als bei Patienten, die sich tatsächlich wenige Tage vor einer Operation befanden (zwischen 83-91% der Aufsganskraft).1,2 Am relevantesten betroffen waren dabei Personen, bei denen die Angst vor der anstehenden Operation im zeitlichen Verlauf besonders stark anstieg. Bei Patienten konnten wir im direkten Vergleich zweier Versionen einer Aufklärung (einmal wurden nur die Risiken aufgezählt, bei der zweiten Version wurden die Risiken unmittelbar mit dem Benefit für den Patienten verbunden) eine Effektstärke der Muskelkraftveränderung von Cohen´s d 0.9 erzielen. Die Patienten über ihr Ausgangsniveau hinaus zu stärken gelang uns nur mit einer einzigen Suggestion - nämlich der Vorstellung einer Situation, in der sie sehr erfolgreich oder zufrieden waren. Hier stieg bei einem Patienten die Kraft sogar auf 125% bezogen auf die Ausgangskraft.
Wir haben uns außerdem mit der Atemmuskelkraft beschäftigt.6 Hier hatten unterschiedliche Formulierungen, aber auch Bilder, die visualisiert werden sollten, Einfluss auf Parameter, die entweder die Ein- oder Ausatmung beurteilen. Beispielsweise steigerte die Vorstellung des Aufpustens eines Luftballons die maximale Kraft bei der Ausatmung. Die Ausatmung konnten wir auch durch die Suggestion eines persönlichen Kraftwortes über das Ausgangsniveau hinaus stärken (auf 110%).
Wir gehen davon aus, dass wir hier Messinstrumente und Effekte gefunden haben, die nicht nur für die Arbeit mit Lungenkranken oder in der Rehabilitation wichtig sein können, sondern auch als ein Korrelat für das allgemeine Befinden dienen können.
esanum: Welche Verhaltensweisen oder Signale sollten Ärzte erkennen, die auf eine erhöhte Suggestibilität bei Patienten hindeuten – und wie passt man die Kommunikation dann an?
Dr. Zech: Zeichen für eine erhöhte Suggestibilität können eine stark fokussierte oder begrenzte Aufmerksamkeit sein. Vielleicht ist dem ein oder anderen Kollegen schon einmal aufgefallen, dass nur Bruchteile eines Gesprächs vom Patienten erinnert werden - oder Aspekte, die objektiv betrachtet gar nicht so wichtig sind. Belangloses wird auf sich selbst bezogen, z.B. unbedachte Gespräche von umstehenden Personen. Oder einzelne Worte hallen über Jahre nach - ich kenne einen herzkranken Patienten, den nie wieder losließ, dass er als „Risikopatient“ und „austherapiert“ bezeichnet wurde. Ich denke, man kann seine Kommunikation erst anpassen, wenn man sich der Macht der Worte bewusst wird. Dann kann man beginnen eine positive Sprache zu verwenden, Negativsuggestionen zu vermeiden und die Aufmerksamkeit des Patienten weg von den negativen Einflüssen hin zu etwas Positivem zu fokussieren - egal ob das bei der Aufklärung, der Verschreibung eines neuen Medikaments oder in alltäglichen Situationen auf der Pflegestation ist.
esanum: Besonders faszinierend: Es gibt Daten zur Wirkung von Worten auf Patienten im bewusstlosen Zustand. Was wissen wir darüber, und was bedeutet das konkret für die Team-Kommunikation am OP-Tisch?
Dr. Zech: Gemeinsam mit anderen Kliniken haben wir im Rahmen einer multizentrischen Studie Erstaunliches herausfinden können: Bei Patienten, die während einer tiefen Allgemeinanästhesie ein Tonband mit positiven Suggestionen (z.B. zum Thema Heilung, guter Verlauf der Behandlung, Sicherheit und vieles mehr) vorgespielt bekamen, war der Schmerzmittelbedarf innerhalb von zwei (Einsparender Effekt 28%) und 24 Stunden (Reduktion um 2,8 mg Morphin Äquivalente, entsprechend einer Einsparung von etwa 34%) postoperativ niedriger als bei Patienten, die ein leeres Tonband erhielten.7 Außerdem hatte die Interventionsgruppe ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau (um etwa 25%) im genannten Zeitraum.
Die Number needed to treat, um postoperativ Opioide völlig zu vermeiden, lag bei 6. Darüber hinaus konnte ein positiver Einfluss auf das Vorkommen von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) gefunden werden.8 Hier war die Wahrscheinlichkeit, PONV zu erleiden, bei Hochrisikopatienten fast halbiert (von 31% auf 17%). Wir sollten unsere Wortwahl und die Themen, die wir besprechen also auch im sensiblen Umfeld des Operationssaals gut überdenken. Ich bin überzeugt, dass ein Teil der Wirkung durch die Abschirmung der normalen Geräusch- und Gesprächskulisse entstanden ist. So weit weg wie wir denken, ist der Patient möglicherweise nicht, und auch wenn oft kritische Situationen zu meistern sind, ist es nicht egal, wie wir hier miteinander reden. Ein bewusster, achtsamer Umgang würde dem Behandler und dem Behandelten guttun.
esanum: Sie konnten zeigen, dass es vor allem in der Risikoaufklärung zu Nocebo-Effekten kommt. Für eine gute, patientenorientierte Kommunikation könnte man auf die Idee kommen, mögliche Nebenwirkungen einfach auszusparen. Was halten Sie davon?
Dr. Zech: Tatsächlich halte ich weder verschweigen noch schönreden für gewinnbringend. Oder gar die Unwahrheit zu sagen - das kann zu einem regelrechten Vertrauensverlust führen. Gerade bei der Aufklärung oder Vermittlung von Risiken und Nebenwirkungen gibt es sehr einfache Strategien. Man sollte zum Beispiel immer versuchen, das Risiko unmittelbar gemeinsam mit den Vorteilen zu besprechen, die der Patient von der jeweiligen Maßnahme haben kann. Das heißt, das Risiko immer in den Kontext der Sinnhaftigkeit und Relevanz des Geplanten zu bringen. Außerdem sollte man versuchen, den Patienten auch nahezubringen, wie ein gewisses Risiko überwacht wird (Monitoring) und was getan wird, damit es eben nicht auftritt (Prophylaxe). Ein einfaches Beispiel: „Wir desinfizieren die Haut vor der Punktion steril, um Infektionen zu vermeiden.“ Wie bereits erwähnt befinden sich Patienten im medizinischen Umfeld leider häufig in einer sehr passiven Situation. Als Behandler sollte man also immer versuchen, den Patienten aktiv werden zu lassen - was kann er selbst beitragen, um die Behandlung erfolgreich werden zu lassen? In einer prä-post Interventionsstudie konnten wir zeigen, dass Patienten nach dem Aufklärungsgespräch eine signifikant stärker reduzierte anästhesiebezogene Angst hatten, wenn die aufklärenden Kollegen von mir zum Thema patientenorientierte Aufklärung geschult wurden. Außerdem war die Anzahl an Patienten, bei denen die Angst durch das Gespräch zunahm, signifikant niedriger.9
esanum: Welche spezifischen Formulierungen empfehlen Sie, um seltene, aber schwere Risiken so zu kommunizieren, sodass die relative Sicherheit im Vordergrund steht?
Dr. Zech: Neben den oben genannten Strategien denke ich, dass für das Vermitteln von schweren Risiken oder Nebenwirkungen die Möglichkeit der Behandelbarkeit für den Patienten besonders wichtig. Ein Beispiel aus der geburtshilflichen Anästhesie: Wenn es versehentlich zu einer Duraperforation bei der Anlage eines Periduralkatheters kommt, können die Patientinnen einen postpunktionalen Kopfschmerz erleiden - das kann so unangenehm sein, dass die Frauen ihr Neugeborenes kaum selbst versorgen können. Deshalb sage ich den Patientinnen schon im Vorfeld: „Sagen Sie uns bitte jederzeit Bescheid, falls Sie nach der Punktion Kopfschmerzen bekommen sollten (Eigenbeitrag). Dieser lässt sich nämlich gut mit speziellen Medikamenten oder einer Intervention behandeln.“ Oder ein anderes Beispiel, zur Anlage eines zentralen Venenkatheters - hier sollte aufgeklärt werden, dass es zu einem Pneumothorax kommen kann, wenn versehentlich die Lunge punktiert wird. Der Patient sollte aber gleichzeitig erfahren, dass die Lunge sich durch die Anlage einer Thoraxdrainage wieder entfalten und dadurch erholen kann.
esanum: Sie sind täglich mit Patientengesprächen konfrontiert. Welche einfachen Tipps und Kniffe können Sie Kollegen mit an die Hand geben, um die eigene Kommunikation sofort zu verbessern?
Dr. Zech: Ich denke ein einfacher Tipp ist, das Gespräch schon ganz am Anfang zu strukturieren: Wer bin ich, welche Funktion habe ich und was sind die Ziele des Gesprächs. Dadurch vermeidet man auch, dass das Gespräch zu Themen abdriftet, die man gar nicht besprechen wollte. Das spart Zeit - übrigens lassen sich die genannten Strategien ganz einfach in die Aufklärung einbauen, das dauert auf keinen Fall länger, vor allem auch, weil gut informierte Patienten weniger Rückfragen haben. Grundsätzlich ist ein Perspektivwechsel oft heilsam und die Überlegung wie wirke ich auf Außenstehende. Man sollte versuchen, sich eine positive Sprache anzugewöhnen und Negativsuggestionen (dazu gehören für mich auch Verneinungen oder Relativierungen) zu vermeiden. Wir haben bisher nur über Worte gesprochen - vielleicht ist das der richtige Zeitpunkt zu erwähnen, dass auch nonverbale Einflüsse sehr relevant sind. Also vielleicht einfach mal das Blickfeld des Patienten wahrnehmen! Es ist nicht angenehm flach liegend im Bett über den Flur geschoben zu werden- man fühlt sich dabei sehr ausgeliefert. Alleine das Hochstellen des Kopfteils eines Bettes macht hier den Unterschied!
esanum: Welche Lektüren oder Schulungsmöglichkeiten empfehlen Sie, um kommunikative Kompetenzen weiterzuentwickeln?
Dr. Zech: Gemeinsam mit Prof. Hansen habe ich viel sehr unkompliziert zu lesende Übersichtsarbeiten veröffentlicht.10-13 Hier werden allgemeine Themen zur Kommunikation mit Patienten, zur Risikoaufklärung, zu Nocebo- Effekten und auch zum Umgang mit Kindern in der Anästhesie aufgegriffen. Gelernt habe ich auch sehr viel in der hypnotherapeutischen Ausbildung, die ich gemacht habe. Und um ehrlich zu sein - die Patienten sind unsere besten Lehrer! Hier merkt man schnell, was gut angenommen wird und was eher nicht.
esanum: Frau Dr. Zech, gibt es noch etwas, das Sie unseren Lesern mit auf den Weg geben möchten?
Dr. Zech: Alles, was wir in unserer Forschungsarbeit herausgefunden haben, ist mit Sicherheit nicht hochtrabend und nobelpreisverdächtig - aber für den einzelnen Patienten kann es den kleinen, relevanten Unterschied machen. Für mich ist es eine große Bestätigung, wenn Patienten nach der Narkose sagen: „Ich habe mich gut aufgehoben gefühlt“, oder nach der Aufklärung: „So hat mir das noch keiner erklärt“. Durch dieses positive Feedback fühlt man sich als Behandler auch selbst oft viel wohler!
Wer ist Dr. Nina Zech?
Dr. Nina Zech ist Fachärztin für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Regensburg und forscht zu patientenorientierter Kommunikation, Suggestionen und Nocebo-Effekten. Zusammen mit Prof. Dr. Dr. Ernil Hansen veröffentlichte sie Arbeiten wie „Das Prämedikationsgespräch - Anregungen zur patientenfreundlichen Gestaltung“ und „Kommunikation mit Kindern - praktische Strategien und Hilfsmittel für den anästhesiologischen Alltag“. Schwerpunkte ihrer Arbeit konzentrieren sich auf die Kinderanästhesie, Kardioanästhesie und die Notfallmedizin sowie Wachoperationen am Gehirn.
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