Diabetes im Frühstadium: Abnehmen kann heilen!

Durch intensive Lebensstilintervention ist die Remission eines frühmanifestierten Typ-2-Diabetes möglich. Diese Botschaft sollte die Patienten, ihre Familien und die behandelnden Ärzte dringend erreichen.

Wir kommen auf unseren vorletzten Beitrag (Der Körper vergisst nichts) und die angekündigte Fortsetzung zurück. Prof. Roy Taylor (Newcastle, UK) vermutete beim EADS 2018 in Berlin1, dass die Wirkung der Diagnose "Diabetes" auf die Patienten von Ärzten und Pflegepersonal unterschätzt werde. Der Blick in die Patientenforen zeigt tatsächlich, wie sehr die Diagnose Diabetes oder auch nur ärztlich erhobene Befunde, die in die Richtung einer prädiabetischen Stoffwechsellage weisen, die Betroffenen beschäftigen und verunsichern.

"Kann mir jemand erklären, was los ist?"

Ein Beispiel aus diabetes-forum.de im O-Ton: "Beim 2-Jahres-Checkup beim Hausarzt hat man festgestellt, dass mein Blutzucker auf 108 ist und der Langzeitwert bei 6,2 liegt .. und der Leberwert auch knapp über 100 .. hab bis jetzt keine Ahnung von Diabetes.. war auch geschockt .. was hat denn die Leber mit dem Zucker zutun? Soll zum Internisten wegen Ultraschall .. Kann mir jemand erklären was los ist. Wieso sind Leber- und Zuckerwert zusammen hochgegangen? Bin 40 und männlich. Vielen Dank"

Die Forenbeiträge der interessierten Betroffenen sind – wie die Antworten auf das zitierte Posting – qualitativ sehr heterogen, manchmal kontraproduktiv oder sogar beleidigend, häufiger aber durchaus hilfreich und mutmachend. Das Mutmachen ist auch ein essenzieller Bestandteil der ärztlichen Betreuungsleistung – oder sollte es zumindest sein. Bisweilen kommt dieser Aspekt in der Sprechstunde, aus verschiedenen Gründen, etwas zu kurz oder beim Patienten nicht so an wie vermutet.

Ein Mutmacher: die DiRECT-Studie

Nicht nur in der prä-, auch in der frühdiabetischen Situation sollte sich das motivationsfördernde Mutmachen auf die Remission des Typ-2-Diabetes beziehen. Der Kliniker Roy hat bisher zwei Patienten gesehen, bei denen sich die diabetische Stoffwechsellage sogar noch nach 20 Jahren normalisierte. Mit der von ihm und Prof. Mike Lean (Glasgow, UK) geleiteten DiRECT-Studie wurde das Potenzial der frühzeitigen Lebensstiltherapie im hausärztlichen Setting aufgezeigt: Fast die Hälfte der Patienten wurde ihre Blutzuckerkrankheit innerhalb eines Jahres wieder los.

Die in 49 Hausarztpraxen behandelten Studienteilnehmer hatten einen relativ frisch manifestierten Diabetes, mit einer durchschnittlichen Diabetesdauer von 3 und einer maximalen von 6 Jahren. Die Patienten waren nicht älter als 65 Jahre, ihr HbA1c betrug höchstens 11 % und sie waren bis zum Studieneinschluss nicht mit Insulin behandelt worden.

In den ersten 3 Monaten der Interventionsphase durften sie nicht mehr als 850 kcal zu sich nehmen, danach wurden sie langsam wieder an eine vermehrte Nahrungsaufnahme gewöhnt. Das mittlere Ausgangsgewicht innerhalb der Studienpopulation betrug etwa 100 kg. Zu Studienbeginn wurden sämtliche Antidiabetika abgesetzt. Eine genauere Darstellung der Studie findet sich hier im Diabetes Journal Club.

Nach 12 Monaten waren folgende Ergebnisse zu verzeichnen: 

Die Betazelle streikt, aber stirbt nicht!

In einer Subanalyse mit 53 Patienten wurden MRT-Untersuchungen nach 4 und 12 Monaten ausgewertet, um den Fettgehalt in Leber und Pankreas zu berechnen und erweiterte metabolische Analysen durchzuführen. Ziel war die genauere Charakterisierung des Fett- und Glukosestoffwechsels.

Sowohl bei den 37 Respondern, die dank der Lebensstilintervention eine Diabetes-Remission erreicht hatten, als auch bei den 16 Non-Respondern waren Körpergewicht sowie Leber- und Pankreasfett gut reduziert worden. Hier fand sich kein signifikanter Unterschied. Wohl aber bei der Insulinsekretion: Sie stieg sowohl akut (first phase) als auch maximal (maximal response) bei den Respondern unter der Gewichtsreduktion deutlich an, nicht aber bei den Non-Respondern. Der "point of no return" scheint individuell unterschiedlich zu sein, so Taylor.

Fazit des Experten:

  1. Es bedarf der Aufhebung des metabolischen Stresses auf die Betazellen (die in der diabetischen Stoffwechsel nicht funktionieren, aber nicht absterben!) durch Gewichtsreduktion und Entfettung.
  2. Dann ist ein Wiederanstieg der Betazellsekretionsleistung durch Reversibilität des Betazellversagens erforderlich.
  3. Dann ist eine Diabetes-Remission möglich (zumindest nach einem Jahr).

Gute Prädiktoren für den Heilungserfolg sind bis jetzt nicht verfügbar, ein leicht prädiktiver Charakter war für die Diabetesdauer und die Anzahl der Diabetes-Medikamente auszumachen.

Dauerhafte Remission?

Die spannende Frage ist natürlich, wie lange die Stoffwechselnormalisierung nach der Lebensstilintervention anhält und ob auch nach mehreren Jahren noch bei einem Großteil der Responder von einer Remission die Rede sein kann. Die Daten der 2-Jahres-Analyse sollen demnächst publiziert werden.

Auch die bekannten Erfolge der bariatrischen Operation beim Typ-2-Diabetes dürften auf die rasche Beseitigung der Verfettung von Leber und Pankreas zurückzuführen sein. Einen Effekt auf die metabolischen Parameter hat das chirurgische Vorgehen nicht, wie Taylor in der Publikumsdiskussion anmerkte. Wir verweisen auf eine 2014 publizierte Arbeit2, derzufolge die bariatrische Erfolgsrate nach 3 Jahren, je nach Methode, noch bei bis zu 38 % lag.

Das von Taylor (auch als Alternative zur Operation) entwickelte "Counterweight-Plus"-Programm für das Gewichtsmanagement wurde in der DiRECT-Studie von Diätassistenten oder Arzt­helferinnen durchgeführt, die dafür ein 8-stündiges Training erhalten hatten. Damit konnten die Patienten eine Gewichtsabnahme um 10 kg über ein Jahr lang aufrechterhalten – nur durch Ernährungsumstellung, "ohne körperliches Training!", wie Taylor betonte. Der häufigste Kommentar der Patienten sei gewesen: "Ich fühle mich um 10 Jahre jünger."

Und die zu bevorzugende Diät? Hauptsache Kalorienreduktion, es zählt vor allem die persönliche Präferenz, so Taylor.

Patienten und Ärzte ermutigen: "You can do it!"

Der Stoffwechselexperte hofft, dass es zu einer "sozialen Bewegung" kommt, indem Patienten andere Patienten dazu ermutigen, dass sie es auch schaffen können ("You can do it!"). Die Patienten und auch ihre Familien sollten zu Verhaltensänderungen (z. B. "weg mit den Keksen") gepusht werden. "Alle Betroffenen mit frühem Typ-2-Diabetes sollten die Chance haben, diesem Schicksal zu entkommen", mahnt der britische Wissenschaftler.

Vor fast genau einem Jahr hat der Kollege und Blog-Leser „DrGees“ die Bedeutung der Lebensstiltherapie und des (haus)ärztlichen Bewusstseins dafür in einem Kommentar (zum Beitrag Liegt die hausärztliche Zukunft in der Prävention?) sehr schön auf den Punkt gebracht:

"Man darf nicht vergessen, dass die Lifestyleberatung bei gestörter Glukosetoleranz nicht nur Prävention sondern auch ganz klar eine Therapie darstellt. Betroffene Menschen können größtenteils auf diese Weise "geheilt" werden, wenn sie bestimmte Maßnahmen konsequent umsetzen. Es ist daher die Pflicht eines jeden Hausarztes in einem solchen Moment dem Patienten die nötige Aufklärung zu verschaffen oder zumindest anzubieten. Es ist eine genauso gut anerkannte Therapie, wie die Verschreibung von Antidiabetika oder gar Insulin, wenn es denn einmal so weit gekommen ist. Viel zu oft bekomme ich mit, dass Hausärzte eine gestörte Glukosetoleranz zwar erkennen, sich dann aber darauf beschränken, den Patienten tatenlos alle paar Monate einzubestellen um den HbA1c zu bestimmen. Erst wenn dieser dann die magische Grenze von 6,5% überschritten hat, werden sie aktiv und verschreiben Medikamente. Das ist aber zu spät und weder kosteneffektiv noch medizinisch einwandfrei!"

Abkürzungen:
DiRECT = Diabetes Remission Clinical Trial
EADS = European Association for the Study of Diabetes

Referenzen:
1. Type 2 diabetes: how to turn back the clock and change the future. Novartis Symposium at EASD 2018. Berlin, 3. Oktober 2018.
2. Schauer PR et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcome. New Engl J Med 2014. 370: 2002-13.

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