Zervixkarzinom: Jungen und Mädchen impfen, Frauen ab 35 Jahren screenen

Signifikante Risikoreduktion für HPV-assoziierte Erkrankungen

"Frauenheilkunde: Vorreiterrolle in der Prävention und Vorsorge" war eine Sitzung auf dem 62. DGGG-Kongress überschrieben. Hier informierte Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt von der Universitätsklink Hamburg Eppendorf über Neues zur Vorsorge und Prävention beim Zervixkarzinom.

Zunächst ging es um den aktuellen Stand bei der HPV-Impfung. Seit 2006 bzw. 2007 wird der quadrivalente HPV-Impfstoff Gardasil (6,11,16,18) und der bivalente Impfstoff Cervarix (6,11,16,18) verwendet. 2016 wurde Gardasil (6,11,16,18,33,45,52,58) zugelassen.

Es gibt jetzt eine neue Impfempfehlung:

Jungen zwischen neun und 14 Jahren sollen ebenfalls geimpft werden. Die jüngeren sollten zweimal, ab 15 Jahren soll dreimal geimpft werden, um die Immunität sicherzustellen. Daten aus Schulprogrammen in Australien zeigen den Erfolg konsequenten Impfens, bzw. einer hohen Durchimpfungsrate: In relativ kurzer Zeit gingen Genitalwarzen und höhergradige Dysplasien CIN 2 erkennbar zurück – immerhin zeigte sich eine Verringerung von 38%.

Erwartet wird von der prophylaktischen Impfung gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18  ein Schutz gegen ca. 60% der schweren Zervixdysplasien und 70% der Karzinomerkrankungen.

Doch leider hat sich die Impfung noch immer nicht ausreichend durchgesetzt – auch weil Nebenwirkungen befürchtet werden. Dazu gehören lokale Nebenwirkungen bei über 90% mit leichtem oder moderatem Schweregrad, sowie moderate systemische Nebenwirkungen, am häufigsten Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit, Abgeschlagenheit. Europäische Impfexperten legen sich fest:  Autoimmunerkrankungen, wie gelegentlich befürchtet, treten nicht durch diese Impfung auf. Also ist die Impfung sicher.

Daten, die die Wichtigkeit und Effektivität der Impfung belegen

Die Impfung ist also effektiv – das ist keine Frage. Dennoch liegt die Impfrate derzeit bei nur 30%.

Die HPV-Prävalenz bei den Männern ist relativ hoch

HPV-assoziierte Erkrankungen bei Männern nehmen zu. Dazu gehören Kondylome, Karzinome von Anus, Penis, Oropharynx. Um die Herdenimmunität zu erreichen und zum Schutz vor HPV-assoziierten Erkrankungen ist die Impfung von Jungen essentiell.

Neues zur Früherkennung des Zervixkarzinoms

Zweites großes Thema des Vortrages von Prof. Dr. Schmalfeldt war die Krebsfrüherkennung. Auch hier gibt es Neuigkeiten. Die Inzidenz des Zervixkarzinoms ist rückläufig, seit in den 70er Jahren die Zytologie als Vorsorge eingeführt wurde. Die Beteiligung an der Früherkennung ist bei den jungen Frauen sehr gut. Sie liegt bei 80%. Im steigenden Alter sinkt sie – die Beteiligung aller ist demnach 40%.

Jetzt ist das HPV-basierte Screening in der Diskussion, das die meisten europäischen Länder bereits eingeführt haben. Fest steht: wenn der HPV-Test gemacht wird, treten in der Folge weniger Zervix-Karzinome auf. Der Grund dafür ist, dass Vorstufen früher erkannt werden, sodass sie früher behandelt werden können - während die Zytologie das Auftreten von Vorstufen nicht vorhersagen kann, sondern diese erst erkennen kann, wenn sie auftreten.

Daraus geht die europäische Empfehlung hervor: Bei Frauen über 30 bis 35 Jahren ein HPV-basiertes Screening durchzuführen. Auch das IQWIG hat sich der Frage angenommen, wie gut die Früherkennung von Vorstufen bei HPV-basierter oder Zytologie-basierter Früherkennung ist. Ergebnis: Der HPV-Test kann besser vorhersagen, was passieren wird. Der negative HPV-Test gibt Sicherheit, dass die Frau in den nächsten fünf Jahren keine Dysplasie und kein Zervixkarzinom entwickeln wird. Das entspricht der Empfehlung der aktuellen S-3-Leitlinie.

Daten aus den USA zeigen sogar, dass HPV-Testung plus Zytologie im Unterschied zur alleinigen Zytologie die Mortalität des Zervixkarzinoms senkt.

In Europa sind die skandinavischen Länder führend, dort ist die Früherkennung weitgehend so eingeführt.

Der Beschluss des GBA für eine Zervixkarzinom - Krebsfrüherkennungsuntersuchung in Deutschland

Was kommt damit auf die Praxen zu?

Wie viele HPV-Infektionen werden erwartet? Eine Studie aus Wolfsburg mit 200.000 Frauen, die genau nach diesem Modell gescreent wurden, zeigte bei 92% beides negativ. 7% hatten entweder eine auffällige Zytologie oder einen auffälligen HPV und das Risiko, eine höhergradige Dysplasie zu entwickeln, war bei HPV deutlich höher.

Die Frage ist, was zu tun ist, wenn die Zytologie in Ordnung ist, HPV aber positiv? Wie werden die Frauen beraten? Eine Arbeitsfassung besagt: bei Frauen unter 35 Jahren und beispielsweise PAP IIID2 wird eine zeitnahe Abklärung im nächsten halben Jahr gebraucht - mit ggf. HPV-Test und Kolposkopie. Bei Frauen über 35 Jahre muss bei Auffälligkeiten das Test-Intervall von 3 Jahren verkürzt werden, z. B. bei PAP IIID1 und HPV-positiv wird der Befund im nächsten halben Jahr kolposkopisch abgeklärt. Dazu wird die Kolposkopie weiter gelehrt werden müssen. Denn Kolposkopien werden deutlich zunehmen. Über entsprechende Vergütungen laufen derzeit die Verhandlungen.

Fazit

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