Die Qual der Wahl: Welches DMARD zuerst?

Welches DMARD sollte bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) und der axialen Sponyloarthritis als Erstes zum Einsatz kommen? Wie am besten vorzugeht ist, stellten Experten auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im Mannheimer Rosengarten vor.

Komplette Entzündungshemmung möglichst frühzeitig erreichen

Welches DMARD sollte bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) und der axialen Sponyloarthritis als Erstes zum Einsatz kommen? Wie am besten vorzugeht ist, stellten Experten auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im Mannheimer Rosengarten vor.

Wie Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester aufzeigte, hat sich in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis nahezu eine Revolution ereignet, denn das therapeutische Spektrum hat sich kontinuierlich erweitert. Auf Sulfasalazin folgte 1950 das Kortison, 1960 die NSAR, 1988 MTX, 1995 die Kombinationstherapien, seit 2000 Biologika und seit kurzem die JAK-Hemmer

Unter die Kategorie der Biologika fallen:

Für Etanercept, Infliximab und Rituximab sind Biosimilars verfügbar.

Kombinationstherapie bei hoher Krankheitsaktivität

Bei hoher Krankheitsaktivität und/oder ungünstigen Prognosefaktoren sollte die Kombination eines csDMARD (in der Regell MTX) mit einem bDMARD oder tsDMARD begonnen werden. Nach unzureicherndem Ansprechen zweier csDMARD-Therapien soll eine bDMARD oder ts-DMARD-Therapie folgen.

Steht MTX als Kombinationspartner nicht zur Verfügung, liegen für die IL-6-Rezeptor-Inhibitoren Tocilizumab und Sarilumab als auch für das tsDMARD Baricitinib die besten Monotherapie-Ergebnisse vor. Tocilizumab hat in zahlreichen Studien eine gute monotherapeutische Wirkung bewiesen und sich ebenso wie Sarilumab im Head-to-Head Vergleich mit Adalimumab als monotherapeutisch überlegen erwiesen. Baricitinib zeigt klinisch in der Monotherapie die gleiche Wirksamkeit wie in Kombination mit MTX, die Kombination bietet aber im radiologischen Outcome noch Vorteile. Im Fall von Tofacitinib zeigt eine Vergleichsstudie mit Adalimumab, dass Tofacitinib nur in Kombination mit MTX, nicht aber als Monotherapie gleichwertg zu Adalimumab (ebenfalls in Kombi mit MTX) ist. Ist eine Schwangerschaft geplant, ist Certolizumab das Mittel der Wahl, in der Stillphase ebenfalls.

Ist geplant, Biologika/JAK-Hemmer einzusetzen, sollten folgende allgemeine Faktoren berücksichtigt werden:

Klinische Faktoren bei der Auswahl von Biologika/JAK-Inhibitoren:

Klinische Faktoren bei der Auswahl von IL-6R-Inhibitoren:

Beachtet werden sollte auch die Immunogenität

Relevante Immunogenität weisen Adalimumab, Certolizumab, Golimumab und Infliximab auf. Keine relevante Immunogenität hingegen zeigen: Etanercept, Abatacept, Tocilizumab, Sarilumab und JAK-Inhibitoren.

Burmester betont, dass therapeutisch nach Versagen der klassischen DMARDs eine Vielzahl an guten Medikamenten zur Verfügung steht. Bei der Auswahl sind entscheidend:

Verlässliche neue Biomarker zur Vorhersage des Therapieerfolgs eines bestimmten Präparats stehen leider noch nicht zur Verfügung.

Spondyloarthritis: TNF-Hemmer oder IL-17-Blocker?

Bei der Axialen Spondyloarthritis kommen zwei Wirkprinzipien zum Einsatz: TNF-Inhibitoren und IL-17-Blocker. Welches wann zum Zug kommt, erklärte Dr. Denis Poddubnyy, Berlin, an einem Patientenfall.

Patient A ist männlich, 33 Jahre und leidet seit fünf Jahren an tiefsitzenden, entzündlichen Rückenschmerzen. Er weist HLA-B27 positiv auf, das CRP liegt bei 6,3 mg/l, BSG -20mmh. Der Patient spricht nicht ausreichend auf Diclofenac 150 mg/d an; Indometacin verträgt er gastrointestinal schlecht. BASDAI:6, ASDAS: 2,6. Aktuell weist er Fersenschmerzen und eine Tendinitis der Achillessehne auf.

Bei persistierender Enthesitis/Daktylitis trotz der TNF-Therapie ist ein Wirkprinzipwechsel sinnvoll.

Geht eine axiale Spondylarthritis mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) einher, sollte eher zu TNF-Hemmern gegriffen werden. Auch wenn neben der Axialen Spondylarthritis eine Uveitis auftritt, spricht das für einen TNF-Blocker. Tritt neben der Axialen Spondyloarthritis eine Psoriasis auf, spricht das für eine Therapie mit einem IL-17-Blocker.

Entscheidend ist eine frühzeitige und komplette Hemmung der Entzündung. Ob IL-17-Blockade einen besseren Effekt auf die radiographische Progression in der Wirbelsäule hat als TNF-Blocker, wird derzeit in einer Head-to-head-Studie untersucht.

Referenzen:
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, "Welches DMARD zuerst?", Congress Center Rosengarten, Mannheim, 19. bis 22. September 2018

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