Neuer Konsens zur Diagnostik des Antiphospholipid-Syndroms

ANCA-assoziierte Vaskulitis-Formen sind ausgesprochen selten. Charakteristisch sind Autoantikörper gegen zytoplasmatische Antigene der Granulocyten. Wie die moderne ANCA-Diagnostik aussieht, stellte Elena Csernok auf dem 46. DGRh-Kongress in Mannheim vor.

Diagnostische Relevanz der ANCA-Methode überschätzt?

ANCA-assoziierte Vaskulitis-Formen (AAV) sind ausgesprochen selten. Zu ihnen zählen die mikroskopische Polyangiitis (MPA) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher: Churg-Strauss-Syndrom). Charakteristisch sind Autoantikörper gegen zytoplasmatische Antigene der Granulocyten (ANCA). Wie die moderne ANCA-Diagnostik aussieht, stellte Dr. rer. nat. Elena Csernok, wissenschaftliche Leiterin des Vaskulitis-Labors/ANCA-Referenzlabors der Medius-Kliniken Kirchheim u. Teck, auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im Mannheimer Rosengarten vor.

Die wichtigsten Zielantigene bei AAV sind die Enzyme Proteinase 3 (PR3) bei GPA und Myeloperoxidase (MPO) bei MPA, und EGPA. Die neue internationale Konsensus-Empfehlung aus 2017, die unter der Federführung von Csernok entstanden ist, legt fest, dass PR3-und MPO-ANCA Immunassays für die Diagnose bei AAV-Verdacht benutzt werden können. Eine zusätzliche indirekte Immunfluoreszenz (IIF) ist zur Diagnosesicherung nicht notwendig.

Immunassays sind bessere Option als indirekte Immunfluoreszenz

Bis dato hatte die indirekte Immunfluoreszenz (IIF) gefolgt von PR3- und/oder MPO-ANCA-Immunassay als Standard zum Nachweis von ANCA gedient. Neuere Studien wie die EUVAS-Studie zeigen aber, dass die Verwendung von antigenspezifischen Immunassays als einzigen Diagnoseschritt die bessere Option ist.

Csernok stellte auch aktuelle Entwicklungen in der ANCA-Methodik vor: Neben ELISA sind neue Festphasentechnologien (ALBIA, CLIA, FEIA, LIA/DIA) und automatisierte IIF-Assays verfügbar. Die Immunassays für PR3- und MPO-ANCA sind hochsensitiv und spezifisch für die Diagnose einer GPA und MPA.

In der multizentrischen EUVAS-Studie (European Vasculitis Study Group) hatten Csernok und Kollegen die Bedeutung der IIF mit antigenspezifischen Immunassays für den ANCA-Nachweis verglichen. Und die Ergebnisse zeigen, dass die diagnostische Wertigkeit der PR3- und MPO-ANCA-Immunassays der IIF überlegen sind. Auf Basis der EUVAS-Daten wurden deshalb im vergangenen Jahr neue Leitlinien zur ANCA-Testung erarbeitet.

ANCA-Testung nur bei klinisch begründetem Verdacht auf Vaskulitis

Csernok betont, dass die ANCA-Testung aufgrund der Seltenheit der AAV rational eingesetzt werden sollte. Nur bei einer mindestens mittleren Vortestwahrscheinlichkeit sollte eine ANCA-Testung starten, dann nämlich, wenn ein klinisch begründeter Verdacht auf das Vorliegen einer Vaskulitis besteht. Die Expertin betonte auch, dass ANCA-Befunde vorsichtig in Zusammenhang mit anderen labormedizinischen, klinischen und histologischen Ereignissen interpretiert werden müssen, denn die diagnostische Relevanz von ANCA werde überschätzt.

Klinische Indikationen für eine ANCA-Testung sind:

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen. 2 bis 5% der Bevölkerung – vorrangig Frauen – erkranken daran. Typische klinische Symptome, die auf ein APS hinweisen können, sind Thrombosen, wiederkehrende Fehlgeburten und intrauteriner Fruchttod. Viele weitere unspezifische Symptome erschweren allerdings die Diagnose eines APS. Wie es sich rational diagnostizieren lässt, stellte Dr. Christof Specker, Essen, vor.

Hereditär kommen Faktor-V-Leiden, eine Prothrombin-Mutation ein Antithrombin-III-Mangel, ein Protein C/S-Mangel und eine Hyperhomocysteinämie als Ursachen infrage. Erworben wird ein APS durch ein nephrotisches Syndrom, durch Infektion, Immobilisation, durch ein Antiphospholipidsyndrom und Ak gegen Prothrombin. Als Hoch-Risiko-Situationen gelten Schwangerschaft, Operationen und Immobilisierung. Zu den leichteren Risikosituationen zählen Alter, Kontrazeptiva und Rauchen.

Doch bei Patienten mit Systemischem Lupus erythematodes (SLE), die Symptome zeigen, sollte nicht immer nur an APS gedacht werden, betont Specker. Die meisten Thromboembolien bei SLE-Patienten ereigneten sich ohne aPL, sondern aufgrund von Immobilisation, Rauchen, Operation, Krankheitsaktivität oder Infektionen. Auch unter Kortison steigt die Thromboseneigung. So erhöht die Prednisongabe > 20mg/d das Risiko von arteriellen und venösen Thrombosen mehr als jeder andere Risikofaktor.

Diagnostisch sind folgende Antiphospholipid-Antikörper (aPL) wichtig:

Wichtig sind die Isotypen der aPL (anti-Cardiolipin-, anti-ß2-GP1-Ak) IgG und IgM. Die Bestimmung von IgA-Cardiolipin oder IgA-ß2-GP1-Ak bringt hingegen keinen Zusatznutzen in der Diagnostik, da sie nur in 0,2 bis 1,8% aller Patienten isoliert auftreten.

Referenzen:
"Vortragssitzung Klinische Rheumatologie: Autoimmundiagnostik", Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Congress Center Rosengarten, Mannheim, 19. bis 22. September 2018.