Rheuma-Mimics: Spannende Fälle und was daraus wurde

Wie ungewöhnlich sich septische Arthritiden ankündigen können, führte Prof. Dr. Gernot Keyßer aus Halle/Saale, an mehreren Fallbeispielen vor.

Dramatisch verlaufende Fälle präsentierten Experten im Mannheimer Rosengarten

Wie ungewöhnlich sich septische Arthritiden ankündigen können, führte Prof. Dr. Gernot Keyßer aus Halle/Saale, an mehreren Fallbeispielen vor.

Septische Arthritiden bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis verlaufen subakut 

Ein 69 Jahre alter Patient mit Rheumatoider Arthritis (1982 diagnostiziert) wird seit 1995 mit MTX und 1999 bis 2007 in Kombination mit Leflunomid therapiert. 2007 wurden Rheumaknoten über der rechten Achillessehne entfernt. Danach progredierte ein Ulcus im OP-Gebiet. Wegen Schmerzen im rechten Schultergelenk wurde der Patient mit "therapierefraktärer RA" in die Klinik eingewiesen. Internistisch zeigte er sich unauffällig. Bei der Untersuchung fanden sich eine Sarkopenie, eine Schwellung im rechten Schultergelenk, mäßige Schmerzen und kein Fieber. Der Wundabstrich des Ulcus aber zeigt Scaph. Aureus, Pseudomonas aeruginosa und E. coli.

Die sonographische Punktion ergibt ein trübes Punktat mit 33.000 Leuko/ µl. Die Gramfärbung zeigt Gram + Kokken Scaph. Aureus. Im MRT zeigen sich eine Bursitis, Bursitis Tendinitis, Pus und periartikuläre Flüssigkeitsstraßen. 
Suche nach Eintrittspforten: PAVK von Unterschenkeltyp?

Therapie

Durchgeführt wird eine offene Synovektomie des rechten Schultergelenks und AC-Gelenks und eine Bursektomie und die Einlage von Sulmycin. Im weiteren Verlauf folgt eine Proscacyclin-Therapie über drei Wochen, ein Mesh-Graft über dem Fersenulcus sowie eine vorsichtige Anfrischung des Malum perforans.

Lehren aus dem Fall

Akuter Schub einer Psoriasis-Arthritis?

Eine 43jährige Patientin mit Psoriasis-Arthritis wurde mit dem Verdacht "akuter Schub einer PsA" in die Klinik eingewiesen. Es zeigte sich eine PsA palmoplantaris mit Arthritis im Sprunggelenk. Vor Einweisung in die Klinik hatte sie Prednisolon oral erhalten, dann Etanercept. Die Sprunggelenk-Arthritis wurde initial besser, der Dermatologe verordnete ambulant Cyclosporin A. Es folgte eine massive Zunahme der Schmerzen und infolge die Einweisung über die Notaufnahme. Im Verlauf zeigte die Patientin unerträgliche Schmerzen. Ihr CRP stieg von 42 auf 200 mg/l, das Procalcitonin hingegen war 2x normalwertig. In der Klinik folgte eine Antibiotikatherapie mit Rifampicin 2x450mg und Piperacillin/Tazobactan 3x4,5g.

In der sonographiegestützten Gelenkpunktion fand sich eitriges Gelenkpunktat, die Leukozyten lagen bei 20.000, 90% Neutrophile und es zeigte sich eine Gramfärbung mit grampositiven Kokken.

Operativ wurde eine Synovektomie und Vakuumversiegelung vorgenommen, ein Wunddebridement, Spülung und Lavage folgten. Bei der Revisions-Op fanden sich E. coli und Staphylococcus epidermis. Eine Antibiotische Nachbehandlung mit Co-trimoxazol 3x960 mg folgte.

Drei Tage nach der Operation Kniegelenksarthritis links:
-Klares Gelenkpunktat
-Sterile Kulturen
-Abklingen unter symptomatischer Therapie

Lehren aus dem Fall

Keimsicherung aus dem Gelenk kann schwierig sein

Procalcitonin oft nicht erhöht

Differentialdiagnose Kniegelenksschwellung?

Keine autoimmune Systemerkrankung sondern Sepsis

Ein 65 Jahre alter Patient stellte sich mit Schüttelfrost und Fieber bis 39 Grad C in der Klinik vor, er weist eine Polyarthritis auf, eine Tachykardie und Tachypnoe, ANA I: 320 pos. Der behandelnde Arzt hatte ihn mit Verdacht auf rheumatisches Fieber überwiesen, Differentialdiagnose: autoimmune Systemerkrankung. Aufgrund eines Prostatakarzinoms hatte sich der Patient einer radikalen Prostatektomie unterzogen, wies eine koronare 2-Gefäßerkrankung auf, Myokardinfakrte 2011 und 2013 folgten. Der Patient war Hypertoniker und wies eine chronische Niereninsuffizienz II auf. Die Herztöne waren rein, rythmisch, tachykard.
Von der Polyarthritis waren das Handgelenk links, das Schultergelenk beidseits, linkes Knie, MCP I-IV re, MCP II-IV li, Knie li betroffen. Der Patient hatte Janeway-Läsionen entwickelt.
Bei Aufnahme in die Klinik war das CRP 325,2 mg/l, der Rheumafaktor bei 18 U/ml und die Leukozyten bei 18,08 Gpt/l. In der Blutkultur ließen sich Steptokokken Gruppe G nachweisen. Verdachtsdiagnose: Sepsis bei Endokarditis.
Bei der Gelenkpunktion fanden sich im Knie links. Streptokokken Gruppe G, das rechte Knie war steril, das rechte Schultergelenk ebenfalls. Im Orthopädie-Konsil wurde eine Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam beschlossen.

Lehren aus dem Fall

Septische Arthritiden 

Welche Parameter sagen eine septische Athritis voraus?

Referenzen

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Congress Center Rosengarten, Mannheim, 19. bis 22. September 2018
Rheuma-Mimics: Spannende Fälle und was daraus wurde, 21. September 2018

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