Verschreiben oder nicht verschreiben? JAK-Inhibitoren bei rheumatoider Arthritis

Auch Skeptiker sind mittlerweile überzeugt von der Wirkungsweise und Sicherheit der 2017 in Deutschland erstmals zugelassenen Kinasehemmern. Da JAKi-Therapie in den USA schon seit 2012 auf dem Markt ist, gibt es mittlerweile auch gute Studiendaten.

Eine Handlungsorientierung für die rheumatologische Praxis

Januskinase-Inhibitoren sind die neuen Sterne am rheumatischen Therapiehimmel. Auch Skeptiker sind mittlerweile überzeugt von der Wirkungsweise und vor allem von der Sicherheit der 2017 in Deutschland erstmals zugelassenen Kinasehemmern. Da JAKi-Therapie in den USA schon seit 2012 auf dem Markt ist, gibt es mittlerweile auch gute Studiendaten. In seinem Vortrag "JAK-Inhibitoren - einfach mehr erreichen" veranschaulichte Professor Dr. Ulf Müller-Ladner anhand eines "einfachen" Patienten, wie sich JAKi auch heute schon als Therapie anbieten.

Die Falldetails:

Der Patient bat in der Vorstellung explizit um eine "einfache" Therapie. Zur Firstline-Auswahl stehen nach Leitlinien:

Nach längerer Diskussion, der Patient wollte zuerst gar keine Tabletten zu sich nehmen, wurde MTX verschrieben. Für den Patienten eine rationale Entscheidung, da insgesamt wenige Tabletten einzunehmen sind, trotz guter Effektivität. Nichtsdestotrotz hat der Patient die Therapie eigenständig abgebrochen, da er im Internet Berichte über Haarausfall und Leberschäden gelesen hatte. Es folgte eine Selbsttherapie mit intermittierenden Steroidstößen. Die Wiedervorstellung erfolgte nach 12 Monaten und auf dem Röntgenbild waren nun RA-typische Läsionen zu sehen.

In dieser Phase, in der prognostisch unvorteilhafte Faktoren wie eine hohe Krankheitsaktivität evident sind, wird von den Leitlinien empfohlen, entweder bDMARDs (gängige Praxis) oder JAKi einzusetzen. Zugelassen sind aktuell seit 2017 zwei Januskinase-Hemmer, Baricitinib (1 x 4 mg (auch 1 x 2 mg möglich) und Tofacitinib (2 x 5 mg). Beide sind in Kombination mit MTX oder als Monotherapie möglich. Bevor sich der Patient für eine Therapie entscheiden kann, sollte vom behandelnden Arzt folgende einfache Fragen des Patienten beantwortet, auf dessen Grundlage er Entscheidungen treffen kann:

  1. Allgemeine/Langzeitsicherheit?
  2. "persönliche" Sicherheit?
  3. Wie schnell wirken JAK-Hemmer?
  4. Wirkt es auf alle Krankheitssymptome (Gelenke, Schmerzen, Müdigkeit, Entzündungswerte)
  5. Vergleich zu anderen Rheumamedikamenten?
  6. Was muss noch vor Therapiebeginn geklärt werden?
  7. Muss ich mein Leben ändern?

Aktuelle Studien (Taylor 2017) zeigen, dass die Wirksamkeit von Baricitinib nach 12, 24 und 52 Wochen genauso hoch - wenn nicht höher - ist, als die von dem Vergleichsmedikament Adalimumab. Studien zeigen außerdem die Wirksamkeit von Baricitinib über längere Zeit (Smolen 2017). Auch bei den Nebenwirkungen wurden bisher keine signifikanten Risiken dokumentiert (Genovese et al. Poster ACR 2017). Der Patient entschied sich für eine JAKi-Therapie aus mehreren Gründen: (wenige) Tabletten anstatt Injektionen, akzeptable Nebenwirkungen, unbeschränktes Reisen, keine Diäten/Alkoholverzicht.

Insgesamt fiel die erste Reevaluation nach drei Monaten unter einer 4 mg Baricitinib-Therapie positiv aus:

Zuvor hatte Professor Dr. med Eugen Feist in seinem Vortrag "Schon gehört" die Erfahrungen mit JAK-Inhibitoren aus der Fachambulanz für Rheumatologie, Charité Mitte zusammengefasst:

Zudem ist die Halbwertszeit von JAKi mitunter vorteilhaft bei Infektionen, vor Impfungen, vor Interventionen, vor Therapieumstellung sowie bei Schwangerschaftswunsch.

Fazit

Biologika und JAKi bieten auf Basis der bisher vorliegenden Daten eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit in der Behandlung der RA. Allerdings sind die Langzeitdaten von JAKi zu Tumorrisiko, kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität noch nicht ausreichend. Wie zuvor bei den Biologika, muss mindestens 10-15 Jahren abgewartet werden, um ein erhöhtes Risiko vollständig ausschließen zu können. In der praktischen Anwendung jedenfalls wird eine einmal tägliche Tablette oft einer Injektion vorgezogen.

Referenzen:
46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. 23 | Lilly Lunch Symposium - JAK-Inhibitoren – eine RA-Volution | S23.04 JAK Inhibitoren - einfach mehr erreichen. Ulf Müller-Ladner, Berlin| Freitag, 21. September 2018. Mannheim.
46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. 23 | Lilly Lunch Symposium - JAK-Inhibitoren – eine RA-Volution | S23.04 Schon gehört? Eugen Feist, Berlin | Freitag, 21. September 2018. Mannheim.

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