Was gibt es Neues zur Rheumatoiden Arthritis?

"Was gibt es Neues zur Rheumatoiden Arthritis (RA)" war Thema eines Symposiums auf dem 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im Internationalen Congress Center Dresden.

JAK-Inhibitoren kommen bei RA jetzt früher zum Einsatz

"Was gibt es Neues zur Rheumatoiden Arthritis (RA)" war Thema eines Symposiums auf dem 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im Internationalen Congress Center Dresden.

Prof. Dr. Josef Smolen, Wien, stellte die neuen EULAR-Empfehlungen für die RA vor. 12.421 wissenschaftliche Artikel hatte das Leitlinie-Gremium gescreent, 136 Arbeiten flossen dann schließlich in die neuen Empfehlungen mit ein. "Das sind nicht nur europäische Empfehlungen, das sind Weltkriterien geworden", spielte Smolen auf das über 50-köpfige internationale Expertengremium an, das die Empfehlungen erstellt hatte.

Behandelt wird die RA auch nach den neuen Empfehlungen – die derzeit noch präliminär sind – zunächst mit Methotrexat (MTX). Kombiniert wird MTX mit kurzzeitiger Glukokortikoidgabe plus Leflunomid oder Sulfasalazin. Verbessern sich die Symptome nach 3 Monaten und ist nach 6 Monaten das Therapieziel erreicht, sollte die Therapie fortgesetzt werden und – tritt eine fortgesetzte Remission ein – die Dosis reduziert werden.

JAK-Inhibitoren kommen früher zum Einsatz

Wird das Therapieziel nicht erreicht, und liegen Faktoren für eine schlechte Prognose vor, sollte auf ein bDMARD (Biologikum) oder auf einen JAK-Inhibitor geswitcht werden. Liegen keine negativen Prognosefaktoren vor, sollte ein weiteres konventionelles synthethisches DMARD (Leflunomid, Sulfasalazin alleine oder csDMARD-Kombination (plus Glukokortikoide) zum Einsatz kommen. Verbessern sich die Symptome nach 3 Monaten, dann kann die Therapie fortgesetzt und bei anhaltender Remission eine Dosisreduktion erwogen werden.

Kommt es hingegen zu keiner Besserung, sollte das Biologikum gewechselt oder auf ein JAK-Inhibitor geswitcht werden. Verbessern sich die Symptome und wird nach 6 Monaten das Therapieziel erreicht, kann die Behandlung beibehalten werden und bei anhaltender Remission die Dosis reduziert werden.

JAK-Inhibitoren sind Enzyme, die in Abwehrzellen an der Signalweiterleitung von zahlreichen Zytokinen beteiligt sind. Nach den neuen Empfehlungen können sie jetzt deutlich früher eingesetzt werden. Wie Smolen erinnert, galt in Bezug auf JAK-Inhibitoren bis dato eine Einschränkung: Ist ein bDMARD noch effektiv, wenn zuvor schon ein JAK-Inhibitor gegeben wurde?  Eine aktuelle Studie (Fleischmann RM et al. Ann Rheum Dis 2019) räumt die Unsicherheit aus: Biologika wirken nicht weniger effektiv, wenn zuvor mit einem JAK-Inhibitor behandelt worden ist.

Zusätzliche Bildgebung zur Bestimmung der Remission bringt nichts

Offenbar kann die Bildgebung nicht mehr zur Bestimmung der Remission bei RA beitragen als klinische Befunde. Das jedenfalls legen die Ergebnisse der TASER-Studie (Dale J, et al. Ann Rheum Dis 2016) nahe. Deren Fragestellung war, ob klinische Befunde oder die Bildgebung relevanter für die Bestimmung der Remission ist. Untersucht wurde, ob eine Remission bei Rheumatoider Arthritis durch den Einsatz von muskuloskelettalem Ultraschall besser und präziser diagnostiziert werden kann.

Eingeschlossen wurden 111 neu diagnostizierte PatientInnen mit RA oder undifferenzierter Arthritis. Ein Teil der PatientInnen wurde auf klinische Untersuchungen, der anderen Teil auf Ultraschall-Untersuchungen verteilt. Im klinischen Arm wurden PatientInnen mit einem DAS < 3,2 wie gewohnt weiter behandelt, bei solchen mit einem DAS >- 3,2 wurde die DMARD-Therapie ausgeweitet. In der Ultraschall-Gruppe wurde bei Vorliegen eines DAS > 3,2 und einer Synovitis die DMARD-Therapie ausgeweitet, lag keine Synovitis vor wurde die bisherige Therapie beibehalten. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im DAS-28 und im ACR, im Röntgen und im MRT.

Auch die IMAGINE-Studie (Moller-Bisgaard S. et al. JAMA, 2019) zeigt, dass die zusätzliche Bildgebung keinen zusätzlichen Benefit bringt. Eingeschlossen wurden 200 PatientInnen in klinischer Remission (DAS-28, CRP < 3,2 und keine geschwollenen Gelenke), Anti-CCP positiv, Erosion im Röntgen sichtbar, die ProbandInnen erhalten eine csDMARD-Therapie.

Die StudienteilnehmerInnen werden entweder dem Arm Labor und klinische Untersuchungen zugeordnet oder dem Arm Labor, klinische Untersuchungen und MRT. Bei Entzündungen wird die Therapie intensiviert (DAS-28 >3,2 und mindestens 1 geschwollenen Gelenk und – in der MRT-Gruppe – einem BME). Primärer Endpunkt nach 2 Jahren ist der Anteil von PatientInnen die DAS-28 CRP < 2,6 erreichen, der Anteil von PatientInnen ohne radiographische Progression. Sekundäre Endpunkte nach 2 Jahren sind ACR/EULAR und CDAI Remission, HAQ, pt VAS, SIC, TIC etc.

Tatsächlich aber bringt der zusätzliche Einsatz von MRT keinen zusätzlichen Benefit. Es gab keinen Effekt auf das primäre Outcome: Bei der DAS-28-CRP-Remission lag die OR bei 1,03, p= 0,958: 85% gegenüber 88% erreichten einen DAS-28-CRP < 2,6 und 66% und 62% zeigten keine radiologischen Veränderungen (p=0,922) mit den MRT-geführten oder konventionellen Treat-to-Target-Strategien.

Der Versuch, Remission durch Bildgebung zu begleiten führt nicht zu besseren Ergebnissen, sondern nur zu einem Anstieg von schweren Nebenwirkungen (SAEs) und zu hohen Kosten und ist aus Sicht von Smolen mit einem hohen Risiko und der Verschwendung von Ressourcen verbunden.

Smolen betonte, dass auf den DAS-28 als Tool verzichtet werden sollte.

Der DAS-28 zur Einstufung der Remission führe in die Irre, denn auch unter entsprechenden DAS-Kriterien träten noch Entzündungen auf. Geeigneter für die Einstufung der Krankeitsaktivität sind der ACR-EULAR Boolean und der SDAI.

In Bezug auf die Therapie-Refraktärität machte Smolen deutlich, dass eine RA mit der steigenden Zahl der versagenden DMARDs refraktär wird. Er hob aber auch hervor, dass eine Refraktärität primär dadurch entsteht, dass eine initiale Therapie zu spät eingeleitet wird und aufgrund dessen eine hohe Krankheitsaktivität entstehen kann. Deshalb gilt bei der RA noch immer: Die Initialtherapie muss möglichst früh einsetzen.

Referenzen:
47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Kongresszentrum Dresden 2019

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