Apixaban oder Rivaroxaban bei älteren VHF^♦-Patient:innen: Was sagen Real-World-Daten?

Risikogruppe ältere VHF^♦-Patient:innen – wie können ischämische und hämorrhagische Ereignisse möglichst reduziert werden? Ray et al. analysierten Unterschiede zwischen Apixaban und Rivaroxaban im US-amerikanischen Versorgungsalltag. Was bedeuten diese Ergebnisse für Ihren Praxisalltag?

Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}) haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse – insbesondere für Schlaganfälle.¹ Die aktuelle Leitlinienempfehlung sieht Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) als bevorzugte Therapieoption zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎} vor.² Gerade bei älteren Patient:innen ist die Auswahl des geeigneten NOACs besonders relevant, da mit zunehmendem Alter sowohl das Risiko für thromboembolische Ereignisse als auch für schwerwiegende Blutungskomplikationen deutlich ansteigt.^{2, 3}

In diesem Kontext gewinnen Versorgungsdaten* aus dem klinischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Sie ergänzen die klinischen randomisierten Studiendaten zu Apixaban und Rivaroxaban um praxisnahe Erkenntnisse und können damit die individuelle Therapieentscheidung in dieser vulnerablen Patient:innengruppe unterstützen.^†

Eine unabhängige retrospektive Analyse US-amerikanischer Versorgungsdaten^‡ durch Ray et al. untersuchte den Einsatz von Apixaban vs. Rivaroxaban bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen ab 65 Jahren – und zeigte Unterschiede in Bezug auf Effektivität und Verträglichkeit.^4,†

Wie wurden die Real World Evidence-Daten erhoben?⁴

In einer unabhängigen retrospektiven Datenanalyse^‡ verglichen Ray et al. Daten von 581.451 erwachsenen Patient:innen ≥ 65 Jahren mit Neueinstellung auf Apixaban oder Rivaroxaban miteinander.^{4, †}

Für weiterführende Informationen zur Methodik und Datengrundlage lesen Sie bitte das Akkordeon „Studiendesign“!

Zentrale Ergebnisse

Bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen ≥ 65 Jahre war die Behandlung mit Apixaban, in Standard- oder reduzierter Dosierung^§, gegenüber Rivaroxaban assoziiert mit einem geringeren Risiko für:^†

• schwerwiegende ischämische oder hämorrhagische Ereignisse^** (kombinierter primärer Endpunkt; Hazard Ratio [HR] = 1,18; 95%-KI: 1,12–1,24),
• GI-Blutungen (sekundärer Endpunkt; HR = 2,09; 95 %-KI: 2,01–2,18).⁴

Abb.1:Schwerwiegende ischämische oder hämorrhagische Ereignisse^** und GI-Blutungen unter Apixaban vs. Rivaroxaban, modifiziert nach Ray et al.^{4, ‡} Das relative Risiko für schwerwiegende ischämische oder hämorrhagische Ereignisse^** war 18 % höher für Rivaroxaban. Das relative Risiko für GI-Blutungen war 109 % höher für Rivaroxaban.^†

Apixaban in der Zulassungsstudie mit überlegenem Sicherheitsprofil vs. Warfarin⁶

Die Daten aus dem Versorgungsalltag ergänzen die Daten aus der doppelblinden, randomisierten Zulassungsstudie ARISTOTLE.⁶ Apixaban zeigte bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen im Vergleich mit dem VKA Warfarin

• eine signifikant überlegene Wirksamkeit (- 21 % niedrigeres relatives Risiko für Schlaganfälle/Systemische Embolien [SE])
• bei signifikant weniger schweren Blutungen (- 31 %)
• sowie vergleichbar vielen schweren GI-Blutungen.⁶

Diese Ergebnisse waren unabhängig vom Alter der Patient:innen konsistent.⁷

Auch Rivaroxaban erreichten in den Zulassungsstudien Rocket-AF⁸ zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen den primären Endpunkt im Vergleich zu Warfarin (näheres entnehmen Sie bitte diesem Akkordeon).^††

Fazit

Apixaban war gegenüber Rivaroxaban in der Real-World-Analyse bei älteren VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen ab 65 Jahren mit einem geringeren Risiko für schwerwiegende ischämische und hämorrhagische Ereignisse sowie für GI-Blutungen assoziiert.^{4, †} Diese Versorgungsdaten ergänzen die Ergebnisse der NOAC-Zulassungsstudien, wonach bei Apixaban signifikant weniger schwere Blutungen und vergleichbar viele schwere GI-Blutungen versus Warfarin auftraten. Diese Ergebnisse waren unabhängig vom Alter der Patient:innen konsistent.^{6, 7}

* Limitationen aus dem Versorgungsalltag: ●Beobachtungsstudien zeigen nur Assoziationen zwischen Variablen, keine Kausalität. ● Die Definitionen der Endpunkte unterscheiden sich teilweise von denen der randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und sind mittels ICD-10-Codes erhoben. ● Wie bei jeder Versicherungsdatenbank besteht die Möglichkeit für Kodierungsfehler und fehlende Daten. ● Eine Adjustierung ist nur für die bekannten demografischen und klinischen Baseline-Charakteristika möglich; für potenzielle nicht beobachtbare Confounder kann nicht adjustiert werden. ● Die Ergebnisse treffen unter Umständen nur auf die in der jeweiligen Datenbank erfasste Population zu. ● Bestimmte spezifische Patient:innenmerkmale wie z. B. Laborparameter (INR, GFR …) sind nicht verfügbar. ● OTC-Medikationen wie ASS oder NSAR können nicht erfasst werden. ● Der Vergleich der NOACs ermöglicht nur die Generierung von Hypothesen. ● Diese Ergebnisse müssen von randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien bestätigt werden.
^† Es existieren keine prospektiven NOAC-Vergleichsstudien, daher können keine direkten Vergleiche zwischen den Präparaten gezogen werden. Der Vergleich der NOACs über Daten aus dem Versorgungsalltag ermöglicht nur die Generierung von Hypothesen.
^‡ Limitationen Ray et al.⁴: • Ein Studien-Bias durch unbekannte oder nicht untersuchte Faktoren kann nicht ausgeschlossen werden. • Die Definitionen der Endpunkte unterscheiden sich teilweise von denen der RCTs und sind mittels ICD-9 und/oder ICD-10 erhoben. • Wie in anderen Kohorten- und Langzeitstudien zu Gerinnungshemmern und Herz-Kreislauf-Erkrankungen brach ein erheblicher Anteil der Patient:innen die Behandlung ab. Trotzdem stimmten die Ergebnisse der Sensitivitätsanalyse unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Eingangsparameter sowie einer begrenzten Nachbeobachtung auf ein Jahr nach Beginn der Gerinnungshemmung mit denen der Primär-Analyse konsistent überein. • Studiendaten erlauben keine Analyse nach pharmakologischen Auswirkungen der Plasmakonzentrationen oder der Bioverfügbarkeit. • Die eingeschlossenen Proband:innen sind Medicare-Leistungsempfänger:innen in den USA. Die Ergebnisse können nicht verallgemeinert werden.
^§ Standard- oder reduzierte Dosis für Apixaban zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patient:innen mit VHF^* 5 mg bzw. 2,5 mg 2 x täglich. Dosisreduktion bei mindestens 2 der folgenden Kriterien (Alter ≥ 80 Jahre, Körpergewicht ≤ 60 kg oder Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) oder CrCl 15-29 ml/min; Standard- oder reduzierte Dosis für Rivaroxaban 20 mg bzw. 15 mg 1 x täglich. Dosisreduktionskriterium: CrCl 30–50 ml/min.
** Ischämischer Schlaganfall, systemische Embolie, hämorrhagischer Schlaganfall, andere intrakranielle Blutungen oder tödliche extrakranielle Blutungen (Tod innerhalb von 30 Tagen nach Auftreten der Blutung)
^†† Es existieren keine prospektiven NOAC-Vergleichsstudien, daher können keine direkten Vergleiche zwischen den Präparaten gezogen werden.

VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}: nicht-valvuläres Vorhofflimmern