ARISTOTLE ‒ was geschah danach?

Jeffrey Drazen, ehemaliger Chefredakteur des NEJM, sah mit der ARISTOTLE-Studie eine neue Ära in der Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern beginnen. Doch wie ging es danach weiter? Finden die positiven Studiendaten eine Reflektion im Praxisalltag und welche Patienten – neben denen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern – profitieren noch von Apixaban?

Bis zum Jahr 2011 bestanden in der Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}) hauptsächlich zwei Optionen: Acetylsalicylsäure oder Vitamin-K-Antagonisten.¹ Dann trat mit den Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOACs) eine neue Substanzklasse auf die Bühne. Der ehemalige Chefredakteur des New England Journal of Medicine (NEJM) hat aus den Studien, die seit dem Jahr 2000 im NEJM veröffentlicht wurden, die ARISTOTLE-Studie als eine von 12 ausgewählt, die nachhaltig die klinische Praxis zum Wohle der Patienten verändert haben.²

Vorhofflimmern – und darüber hinaus

Patienten mit VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎} sind jedoch nicht die einzigen, bei denen eine Antikoagulation angezeigt sein kann.³ Hat Apixaban deshalb auch auf anderen Indikationsfeldern seine Spuren hinterlassen? Eine kurze Rückschau auf die wichtigsten zulassungsrelevanten klinischen Studien zu Apixaban aus den letzten 10 Jahren gibt Antworten:

Noch vor der Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎} erhielt Apixaban im Mai 2011 die Zulassung für die Antikoagulation zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiver Knie- oder Hüftgelenkersatzoperation. In den ADVANCE-2 und -3 Studien zeigte Apixaban^‡ im Vergleich zu Enoxaparin eine effektivere VTE-Prophylaxe mit einem vergleichbaren Risiko für schwere Blutungen.^4,5
Fortgeführt wurde die Reihe kontrollierter Studien durch die AMPLIFY-Studie.⁶ Darin hat sich Apixaban auch in der Behandlung und Erhaltungstherapie (bis Monat 6) von symptomatischen VTE bewährt, wo die orale Antikoagulation ein wichtiges Standbein des Behandlungsschemas darstellt.³
In AMPLIFY traten unter Apixaban^‡ bei vergleichbarer Rate an VTE oder VTE-bedingten Todesfällen weniger schwere Blutungen auf als unter der Standardtherapie Enoxaparin/Warfarin. Ein Plus gegenüber der Standardtherapie: ein Wechsel von Heparin entfällt, da Apixaban aufgrund des schnellen Wirkantritts in der initialen Behandlungsphase angewendet werden kann.^6,7
Die Studie AMPLIFY-EXT⁸ vervollständigte das VTE-Behandlungsregime, indem dort die Wirksamkeit und Sicherheit für die VTE-Rezidivprophylaxe nach erfolgter 6-monatiger Antikoagulation untersucht wurde. Apixaban^‡ reduzierte wirksam VTE-Rezidive oder VTE-bedingte Todesfälle, das Risiko für schwere Blutungen lag auf Placebo-Niveau.⁸

Der Wandel in der Antikoagulationstherapie beschränkt sich also nicht auf das VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ sondern setzt sich auch bei der Behandlung von VTE fort.

Was tat sich seit 2012 in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}?

Das positive Nutzen-Risiko-Profil der ARISTOTLE-Studie fand sich auch bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patienten, die sich besonderen kardiovaskulären Eingriffen unterziehen müssen:

Die EMANATE-Studie zeigte, dass Apixaban in entsprechender Dosierung^‡ bei einer frühen Kardioversion bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patienten vergleichbar wirksam und verträglich war, wie eine konventionelle Therapie mit Heparin/VKA.⁹
Die AXAFA-Studie hat mittlerweile ergeben, dass Patienten vor, während und nach einer Vorhofflimmer-Ablation sicher mit Apixaban behandelt werden können. Dabei hat sich gezeigt, dass ein sogenanntes Bridging mit Heparin nicht mehr notwendig ist.¹⁰

Alle randomisierten, klinischen Studien stellen den Goldstandard dar, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Medikaments zu untersuchen. Im Fall von Apixaban wird die Studienlage in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎} inzwischen auch durch Studien aus dem deutschen Versorgungsalltag ergänzt.¹¹

Wie gut sich die Daten in den Praxisalltag übertragen ließen, erfahren Sie bald hier im Infocenter Antikoagulans.

Fußnoten:

^‡ Angaben zu den einzelnen Indikationen und der Dosierung entnehmen Sie bitte den Fachinformationen.

VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}= nicht-valvuläres Vorhofflimmern

Referenzen

Camm et al. (2010) European Heart Journal 31, 2369–2429. DOI:10.1093/eurheartj/ehq278
https://twitter.com/NEJM/status/1131308753872072704
S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-002.html (letzter Zugriff Juli 2019).
Lassen MR et al. (2010) The Lancet 375:807–815
Lassen MR et al. (2010) N Engl J Med 363(26):2487–2498. DOI:10.1056/NEJMoa1006885
Agnelli G et al. (2013) N Engl J Med 369(9):799–808. DOI:10.1056/NEJMoa1302507
Fachinformationen Eliquis® 5 mg, 2,5 mg aktueller Stand
Agnelli Get al. (2013) N Engl J Med 368(8):699–708. DOI:10.1056/NEJMoa1207541
Ezekowitz MD et al. (2018) Eur Heart J; DOI: 10.1093/eurheartj/ehy148
Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2018 Aug 21;39(32):2942-2955
Hohnloser SH et al., Effectiveness and Safety of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants in Comparison to Phenprocoumon. Thromb Haemost 2018. DOI: 10.1160/TH17-10-0733