CARAVAGGIO-Studie: Apixaban vergleichbare orale Alternative zu NMH für Krebspatient:innen mit VTE?

CARAVAGGIO-Studie zeigte vergleichbare Wirksamkeit von Apixaban gegenüber Dalteparin bezüglich der Rate an rezidivierenden venösen Thromboembolien (VTE). Schwere Blutungsereignisse, insbesondere die Raten für gastrointestinale (GI) Blutungen, blieben auf dem Niveau der Dalteparin-Gruppe.⁠<sup>1</sup>

Thromboembolien sind eine häufige Komplikation bei Patient:innen mit aktiver/n Tumorerkrankung/en und stellen bei diesen Patient:innen die zweithäufigste Todesursache dar.2–5 Tritt eine VTE auf, bedeutet das für die Patient:innen in der Regel eine langwierige tägliche parenterale Behandlung mit niedermolekularem Heparin (NMH), der aktuellen Standardtherapie.⁠2 Orale Optionen nennen die Leitlinien erst in zweiter Linie oder nur mit Einschränkungen bezüglich gastrointestinaler Tumore.⁠2,6

CARAVAGGIO: Apixaban gegenüber NMH Dalteparin vergleichbare Wirkung im primären Endpunkt

Nun ist mit der CARAVAGGIO-Studie eine klinisch relevante Phase-III-Studie veröffentlicht worden, die Apixaban als eine vergleichbare orale Alternative zu NMH nahelegt§.⁠1 Das Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulans (NOAC) war darin dem NMH Dalteparin in der Behandlung und Rezidivprophylaxe tumorassoziierter VTE nicht unterlegen und gleichzeitig mit einer vergleichbaren Rate für schwere Blutungen verbunden.⁠1

Relevanz durch große Patient:innenzahl

Mit 1.170 erwachsenen Patient:innen ist die CARAVAGGIO-Studie die bislang größte Studie zur Wirksamkeit eines NOACs in der Behandlung und Rezidivprophylaxe bei tumorassoziierten VTE.⁠1,7,8 Eingeschlossen waren Patient:innen mit einer nachgewiesenen, aktiven Tumorerkrankung** oder einer Tumorerkrankung in der Vergangenheit#, bei denen außerdem eine bestätigte proximale tiefe Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie (LE)†† vorlag.⁠1

Ausgenommen waren Patient:innen mit Basalzell- oder Plattenepithelkarzinomen der Haut, primären Hirntumoren oder bekannten zerebralen Metastasen sowie akuten Leukämien. Weitere wichtige Ausschlusskriterien waren eine Lebenserwartung < 6 Monaten sowie eine aktive Blutung oder ein hohes Blutungsrisiko, bei denen eine Antikoagulation kontraindiziert wäre.1

Apixaban auf Augenhöhe mit Dalteparin bei schweren Blutungen

Behandelt wurden die Patient:innen nach der Randomisierung entweder mit Apixaban§ (n = 576) in der VTE-Standarddosierung 10 mg 2 x tgl. für 7 Tage, gefolgt von 5 mg 2 x tgl. oder mit Dalteparin (n = 579) in der Dosierung 200 IU/kg 1 x tgl. für 30 Tage, dann 150 IU/kg 1 x tgl. Die Hazard Ratio wurden über ein Cox-Proportional-Hazard Modell berechnet.⁠1

Nach einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten führte die Behandlung mit Apixaban im Vergleich zu Dalteparin zu folgenden Ergebnissen in der modified Intention-to-treat-Analyse‡‡,§,⁠1:

Abb.1: CARAVAGGIO: Kumulative Ereignisraten (in %) für VTE-Rezidive (primärer Endpunkt) bzw. schwere Blutungen unter Apixaban versus Dalteparin über den Studienzeitraum von 6 Monaten.⁠1

Ein Drittel der Tumorerkrankung mit GI-Lokalisation

Indikation für die Antikoagulation war bei etwas mehr als der Hälfte (53 – 58 %) der CARAVAGGIO-Patient:innen eine LE mit oder ohne TVT, bei den übrigen Patient:innen eine alleinige TVT.⁠1 Fast alle (97 %) der Patient:innen in beiden Studienarmen hatten eine aktive Tumorerkrankung.

In der CARAVAGGIO-Studie war ein großes Spektrum an Tumorerkrankungen vertreten:

Tab.1: Art der Tumorerkrankungen in der CARAVAGGIO-Studie.⁠1

Die häufigsten Tumorarten waren: kolorektale Tumore sowie Lungen- oder Brusttumore. Besonders interessant ist dabei der Anteil an Tumorerkrankungen mit GI-Lokalisation: Obwohl bei ungefähr jedem dritten Patient:innen dieser Risikofaktor für GI-Blutungen vorlag, wurde kein Signal für erhöhte Raten von GI-Blutungen beobachtet.⁠1

Fazit:

Apixaban kann eine wirksame und verträgliche Option für die Behandlung und Rezidivprophylaxe bei tumorassoziierten VTE§ darstellen, bei der im Vergleich zu Dalteparin kein Anstieg des Risikos für schwere Blutungen beobachtet wurde, insbesondere im Magen-Darm-Trakt. Nach Einschätzung der Studienautor:innen erweitern die Ergebnisse der CARAVAGGIO-Studie den Anteil an Patient:innen mit tumorassoziierter VTE, die für eine Therapie mit Apixaban§ geeignet sind, einschließlich Patient:innen mit Tumorerkrankungen im Magen-Darm-Trakt.

 

§ Bei Patient:innen mit Tumorerkrankung werden die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban in der TVT/LE-Behandlung, Primär- und Rezidivprophylaxe aktuell in klinischen Studien untersucht. Die Ergebnisse der CARAVAGGIO-Studie sind noch nicht in die aktuelle Fachinformation aufgenommen. Apixaban ist bei malignen Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko kontraindiziert.
** Aktive Tumorerkrankung, definiert als Diagnose innerhalb von 6 Monaten vor Studieneinschluss, Tumortherapie bei Studieneinschluss oder innerhalb von 6 Monaten vor Randomisierung oder rezidivierende lokal fortgeschrittene oder metastasierende Tumorerkrankung
# Definiert als Diagnose einer Tumorerkrankung innerhalb von 2 Jahren vor Einschluss in die CARAVAGGIO-Studie. Der Anteil an der Gesamtpatient:innenpopulation durfte nicht > 20 % betragen.
†† Symptomatisch oder zufällig im Rahmen einer nicht auf VTE-Verdacht hin durchgeführten bildgebenden Untersuchung entdeckt (Anteil der zufällig entdeckten VTE maximal 20 % der Studienpopulation).  
‡‡ Alle randomisierten Patient:innen, die mindestens eine Dosis der Studienmedikation erhielten.

Referenzen

  1. Agnelli G et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1599-1607.
  2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020 Jan 21; 41(4):543-603.
  3. Khorana AA et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007; 5(3):632–4.
  4. Prandoni P et al. Cancer and venous thromboembolism. The Lancet Oncology 2005; 6(6):401–10.
  5. Noble S, Pasi J. Epidemiology and pathophysiology of cancer-associated thrombosis. Br J Cancer 2010; 102(S1):S2-S9.
  6. Farge D et al. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 2019; 20(10):e566-e581.
  7. Raskob GE et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378(7):615–24.
  8. Young AM et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018; 36(20):2017–23.