NMH und NOACs bei krebsassoziierter VTE: Alternative oder Ergänzung?

Nicht-Vitamin-K-abh&auml;ngige orale Antikoagulanzien (NOACs) sind neben niedermolekularem Heparin (NMH) inzwischen ein neuer Standard bei der Behandlung krebsassoziierter ven&ouml;ser Thromboembolien (VTE).<sup>1</sup> Welche Optionen er&ouml;ffnen sich dadurch f&uuml;r die personalisierte Behandlung von Krebspatient:innen mit VTE?

Eine Krebserkrankung verläuft in vielen unterschiedlichen Phasen – wie z. B. Therapiezyklen oder der Behandlung von Rezidiven nach stabiler Phase. Und auch jede:r Patient:in ist mit seinem eigenen Risikoprofil und seiner Krebsentität individuell zu betrachten. Im Falle einer akuten VTE ermöglicht die inzwischen erweiterte Therapielandschaft flexible Strategien für eine situationsgerechte VTE-Behandlung und Rezidivprophylaxe bei Krebspatient:innen.1–4

In den aktuellen CHEST Guidelines „Antithrombotische Behandlung von VTE“ werden für die initiale Behandlung und die Rezidivprophylaxe krebsassoziierter VTE NOACs bevorzugt vor NMH empfohlen.1 Überzeugende Daten, sowie die orale Applikationsform sind gute Gründe, bei Krebspatient:innen mit VTE die Behandlung mit einem NOAC wie Apixaban (ELIQUIS®) zu initiieren.5, 6

Zwischen NOACs und NMH einfach situationsbedingt umstellen

Aber was, wenn der oder die Patient:in sich z. B. häufig übergeben muss? NOACs werden zu einem Großteil im Gastrointestinaltrakt resorbiert.7 Da NMH und NOACs ähnliche Halbwertszeiten haben (z.B. Apixaban ca. 12h8, NMH 3-6 h9), kann in instabilen Situationen die Medikation leicht angepasst werden: statt der nächsten planmäßigen Dosis z. B. von Apixaban wird einfach auf NMH umgestellt (oder umgekehrt).8, 1, 4 

Solche instabilen Situationen, in denen eine Behandlung mit NMH in Betracht gezogen werden kann, sind Situationen mit hohem Blutungsrisiko: sich sehr dynamisch entwickelnde Krebserkrankungen, wie z. B. akute Leukämien; Tumorentitäten oder -lokalisation mit hohem Blutungsrisiko; aggressive Chemotherapie, Thrombozytopenien, Erbrechen oder Mukositis (siehe Abb.1).1, 3, 4
Sobald sich die Situation stabilisiert hat, kann dann überlegt werden, (wieder) auf ein NOAC zu wechseln.

Abb.1: Schematische Darstellung zum Einsatz von NOAC und NMH bei der Behandlung krebsassoziierte VTE. Adaptiert nach Bauersachs 202210

Welche Optionen bestehen für Patient:innen mit gastrointestinalen (GI) Tumoren?

GI-Tumoren gehören zu den Tumorentitäten mit hohem (GI)-Blutungsrisiko.3, 4 Bei Patient:innen mit GI-Tumoren waren in den Zulassungsstudien einige der NOACs mit vermehrten GI-Blutungen gegenüber NMH assoziiert.11–13 Dies galt jedoch nicht für Apixaban (HR 1,05; 95 %-KI: 0,44‒2,50).6, 13, 14 Dementsprechend können gemäß CHEST-Guideline Apixaban und NMH die bevorzugte Option zur Behandlung von Patient:innen mit luminalen Tumoren sein.1

Fazit: Mit Apixaban steht eine wirksame und sichere Option zur Behandlung krebsassoziierter VTE zur Verfügung – auch für Patient:innen mit GI-Tumoren.6, 13, 14 Die Therapielandschaft mit wirksamen oral (NOAC) bzw. subkutan (NMH) zu applizierenden Wirkstoffen mit ähnlicher Halbwertszeit, ermöglicht eine situationsbezogene Anpassung der Behandlungsstrategie in instabilen Situationen.3, 4, 1

Die CARAVAGGIO-Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban vs. Dalteparin bei 1.170 Patient:innen mit akuter VTE und aktiver oder früherer Krebserkrankung*.6

Im Vergleich zeigten sich für Apixaban vs. Dalteparin:6

Für mehr Details zum Studiendesign oder den Ergebnissen werfen Sie einen Blick auf die CARAVAGGIO-Infografik oder sehen Sie sich das folgende Video zur CARAVAGGIO-Studie an.

Literatur

  1. Stevens SM et al. Chest. 2021; 160(6):2247–2259. doi:10.1016/j.chest.2021.07.056
  2. Kakkos SK et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021; 61(1):9–82. doi:10.1016/j.ejvs.2020.09.023
  3. Beyer-Westendorf J et al. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(3):31–38. doi:10.3238/arztebl.2019.0031
  4. Deutsche Gesellschaft fuer Haematologie und medizinische Onkologie et al. 2020. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/thromboembolien-bei-tumorpatienten-frueher-venoese-thromboembolien-vte-bei-tumorpatienten/@@guideline/html/index.html. Zugegriffen: 06. September 2022
  5. Mulder FI et al. Blood. 2020. doi:10.1182/blood.2020005819
  6. Agnelli G et al. N Engl J Med. 2020; Apr 23;382(17):1599-1607. doi:10.1056/NEJMoa1915103
  7. Steffel J et al. EP Europace. 2021; 42:373. doi:10.1093/europace/euab065
  8. Fachinformationen Eliquis® 5 mg / 2,5 mg, aktueller Stand.
  9. Garcia DA et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e24S-e43S. doi:10.1378/chest.11-2291
  10. Bauersachs R. Inn Med (Heidelb). 2022; 63(6):601–611. doi:10.1007/s00108-022-01349-1
  11. Raskob GE et al. N Engl J Med. 2018; 378(7):615–624. doi:10.1056/NEJMoa1711948
  12. Young AM et al. J Clin Oncol. 2018; 36(20):2017–2023. doi:10.1200/JCO.2018.78.8034
  13. Ageno W et al. Thromb Haemost. 2021; 121(05):616–624. doi:10.1055/s-0040-1720975
  14. Agnelli G et al. Thromb Haemost. 2022; 122(5):796–807. doi:10.1055/s-0041-1735194

*Aktiv: Krebsdiagnose innerhalb von 6 Monaten vor Studieneinschluss, Krebstherapie bei Studieneinschluss oder innerhalb von 6 Monaten vor Randomisierung oder rezidivierende lokal fortgeschrittene oder metastasierende Krebserkrankung. Früher: Krebsdiagnose maximal zwei Jahren vor Einschluss in die CARAVAGGIO-Studie zurückliegend. Der Anteil an der Gesamtpatientenpopulation durfte maximal 20 % betragen.

†EMA-Definition: schwere Blutungen nach ISTH-Kriterien oder Blutungen, die einen akuten chirurgischen Eingriff erfordern.