Ray et al. – Daten aus dem Versorgungsalltag^♠

Ray et al. analysierten Daten von Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern* (nvVHF), denen ELIQUIS^® oder Xarelto^® verschrieben wurde. Diese Daten zeigten, dass ELIQUIS^® mit weniger schwerwiegenden und tödlichen ischämischen oder hämorrhagischen Ereignissen im Vergleich zu Xarelto^® assoziiert war.¹

Patient:innen mit nvVHF* sind einem erhöhten Schlaganfallrisiko ausgesetzt.² Zur Vorbeugung werden meist Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) eingesetzt.³ ELIQUIS^® (Apixaban) und Xarelto^® (Rivaroxaban) werden dabei am häufigsten verschrieben.⁴ ELIQUIS^® wird zweimal täglich eingenommen, Xarelto^® einmal täglich.^{5, 6}

Ziel der Studie von Ray et al. war es daher, die Häufigkeit ischämischer und hämorrhagischer Ereignisse bei Patient:innen mit nvVHF*, die mit ELIQUIS^® oder Xarelto^® behandelt wurden, zu vergleichen.¹

Methodik

Studiendesign:¹

• Retrospektive Datenanalyse, publiziert im Dezember 2021, JAMA
• Analyse von Daten aus der US-amerikanischen Medicare-Versicherungsdatenbank
• Zeitraum: 1. Januar 2013 – 30. November 2018
• nvVHF*-Patient:innen ≥ 65 Jahre mit Neueinstellung auf ELIQUIS^®(Apixaban) bzw. Xarelto^® (Rivaroxaban)
• Altersdurchschnitt: 77,0 Jahre
• 581.451 nvVHF*-Patient:innen (ELIQUIS^®: 353.879; Xarelto^®: 227.572), Standarddosis oder reduzierte Dosis^‡
• Statistik: Propensity-Score-Analyse mit Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW)-Schätzung

Ergebnisse

Insgesamt wurden Daten von 581.451 nvVHF*-Patient:innen ausgewertet. Davon erhielten 353.879 Patient:innen ELIQUIS^® und 227.572 Patient:innen Xarelto^®. Das mediane Follow-up betrug 174 Tage. Im Folgenden finden Sie die Ergebnisse zu primärem und sekundärem Endpunkt, sowie Ergebnisse zur Therapietreue.^♠

ELIQUIS^® war im Vergleich zu Xarelto^® assoziiert mit einem geringeren Risiko für:

• Schwerwiegende ischämische oder hämorrhagische Ereignisse (HR = 1,18; 95 %-KI: 1,12─1,24)
• Ischämischer Schlaganfall (HR = 1,12; 95 %-KI: 1,05─1,21)
• Hämorrhagischer Schlaganfall (HR = 1,48; 95 %-KI: 1,30─1,70)
• Tödliche extrakranielle Blutungen (HR = 1,41; 95 %-KI: 1,18─1,70)

In der Zulassungsstudie ARISTOTLE zeigte ELIQUIS^® im Vergleich zu Warfarin ein niederigeres Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien (HR = 0,79; 95 %-KI: 0,66–0,95) sowie für schwere Blutungen (HR = 0,69; 95 %-KI: 0,60–0,80).⁷

Die Ergebnisse der Zulassungsstudie ROCKET-AF zeigen, dass Xarelto^® im Vergleich zu Warfarin ein vergleichbares Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien (HR = 0,88; 95 %-KI: 0,75–1,03) und ein vergleichbares Risiko für schwere Blutungen (HR = 1,04; 95 %-KI: 0,90–1,20) aufweist.⁸

Es existieren keine direkten Vergleichsstudien zwischen Faktor-Xa-Inhibitoren. Aufgrund von Unterschieden in Studiendesign und -bevölkerung können keine Vergleiche zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren gezogen werden.

Tödliche ischämische oder hämorrhagische Ereignisse unter Xarelto^® vs. ELIQUIS^®

ELIQUIS^® war im Vergleich zu Xarelto^® assoziiert mit:

• weniger tödlichen ischämischen oder hämorrhagischen Ereignissen (HR = 1,34; 95 %-KI: 1,21–1,48)

GI-Blutungen unter Xarelto^® vs. ELIQUIS^®

ELIQUIS^® war im Vergleich zu Xarelto^® assoziiert mit:

• weniger GI-Blutungen (HR = 2,09; 95 %-KI: 2,01–2,18)

Es existieren keine direkten Vergleichsstudien zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren. Aufgrund von Unterschieden in Studiendesign und -population können keine Vergleiche zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren gezogen werden. Der Vergleich der Faktor-Xa-Inhibitoren über Daten aus dem Versorgungsalltag ermöglicht nur die Generierung von Hypothesen.
In der Zulassungsstudie ARISTOTLE zeigte ELIQUIS^® im Vergleich zu Warfarin keinen Anstieg der gastrointestinalen (GI)-Blutungen (HR = 0,89; 95 %-KI: 0,70–1,15).⁷
Die Ergebnisse der Zulassungsstudie ROCKET-AF zeigten, dass Xarelto^® im Vergleich zu Warfarin ein erhöhtes Risiko für GI-Blutungen (HR = 1,42; 95 %-KI: 1,22–1,66) aufweist.^{8, 9}

Therapietreue unter Xarelto^® vs. ELIQUIS^®

ELIQUIS^® war gegenüber Xarelto^® assoziiert mit weniger:

• Therapieabbrüchen
• Therapiewechseln

In der Zulassungsstudie ARISTOTLE lag die Therapieabbruchrate für ELIQUIS^® vs. Warfarin bei 25,3 % vs. 27,5 % (p = 0,001).⁷
In der Zulassungsstudie ROCKET-AF lag die Therapieabbruchrate für Xarelto^® vs. Warfarin bei 23,7 % vs. 22,2 % (p = NA).⁸

Es existieren keine direkten Vergleichstudien zwischen Faktor-Xa-Inhibitoren. Aufgrund von Unterschieden in Studiendesign und -population können keine Vergleiche zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren gezogen werden.

Fazit

Insgesamt war ELIQUIS^® bei nvVHF*-Patient:innen im Versorgungsalltag^♠ im Vergleich zu Xarelto^® mit weniger ischämischen oder hämorrhagischen Ereignissen, weniger GI-Blutungen und weniger Therapieabbrüchen und -wechseln assoziiert.¹ Diese Daten ergänzen die Ergebnisse der NOAC-Zulassungsstudien. ^{7, 8}

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^♠Limitationen aus dem Versorgungsalltag:

• Beobachtungsstudien zeigen nur Assoziationen zwischen Variablen, keine Kausalität. Ein Studienbias durch unbekannte oder nicht untersuchte Faktoren kann nicht ausgeschlossen werden.
• Die Definitionen der Endpunkte unterscheiden sich teilweise von denen der RCTs und sind mittels ICD-9 und/oder ICD-10 erhoben.
• Wie bei jeder Versicherungsdatenbank besteht die Möglichkeit von Kodierungsfehlern und fehlenden Daten.
• Ein(e) Adjustierung/Matching ist nur für die bekannten demografischen und klinischen Patient:innencharakteristika möglich; für potenzielle nicht beobachtbare Störgrößen kann nicht adjustiert werden.
• Die Ergebnisse treffen unter Umständen nur auf die in der jeweiligen Datenbank erfasste Population zu.
• Bestimmte spezifische Patient:innenmerkmale wie z. B. Laborparameter (z. B. GFR) sind nicht verfügbar.
• Nicht verschreibungspflichtige Medikationen wie ASS (Acetylsalicylsäure) oder NSAR (Nicht-steroidales Antirheumatikum) können nicht erfasst werden.
• Der Vergleich der NOACs ermöglicht nur die Generierung von Hypothesen. Diese Ergebnisse müssen von randomisierten kontrollierten Interventionsstudien bestätigt werden.
• Wie in anderen Kohorten- und Langzeitstudien zu Gerinnungshemmern und Herz-Kreislauf-Erkrankungen brach ein erheblicher Anteil der Patient:innen die Behandlung ab. Trotzdem stimmten die Ergebnisse der Sensitivitätsanalyse unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Eingangsparameter sowie einer begrenzten Nachbeobachtung auf ein Jahr nach Beginn der Gerinnungshemmung mit denen der Primäranalyse konsistent überein.
• Studiendaten erlauben keine Analyse nach pharmakologischen Auswirkungen der Plasmakonzentrationen oder der Bioverfügbarkeit.
• Die eingeschlossenen Proband:innen sind Medicare-Leistungsempfänger:innen in den USA. Die Ergebnisse können nicht verallgemeinert werden.

* ELIQUIS^® ist zugelassen zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patient:innen mit nvVHF und mit einem oder mehreren Risikofaktoren wie Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II).
^‡ Standarddosierung: 5 mg Apixaban 2x täglich bzw. 20 mg Rivaroxaban 1x täglich. Reduzierte Dosierung: Bei Patient:innen mit mindestens 2 der folgenden Kriterien (Alter ≥ 80 Jahre, Körpergewicht ≤ 60 kg oder Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l)) sowie bei schwerer Niereninsuffizienz (CrCl 15-29 ml/min) ist die empfohlene orale Dosis von Apixaban 2,5 mg 2x täglich. Bei Patient:innen mit mittelschwerer bis schwerer Nierenfunktionsstörung (CrCl 15-49 ml/min) ist die empfohlene Dosis von Rivaroxaban 15 mg 1x täglich.^5,6
§ Ischämischer Schlaganfall, systemische Embolie, hämorrhagischer Schlaganfall, andere intrakranielle Blutungen und tödliche extrakranielle Blutungen (Tod innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Blutung).
^¶ Beinhaltet tödliche ischämische oder hämorrhagische Ereignisse (Tod innerhalb von 30 Tagen nach Auftreten des Ereignisses), sowie Tod jeglicher Ursache

Referenzen

1. a. b. c. d. e. f. Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA 2021;326(23):2395–404.
2. Zimetbaum P. Atrial fibrillation. Ann Intern Med 2017;166(5):ITC33.
3. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2019;140(2):e125–51.
4. Zhu J, Alexander GC, Nazarian S, Segal JB, Wu AW. Trends and Variation in Oral Anticoagulant Choice in Patients with Atrial Fibrillation, 2010-2017. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther 2018;38(9):907–20.
5. Xarelto^® Fachinformation, aktueller Stand.
6. ELIQUIS^® Fachinformation, aktueller Stand.
7. a. b. c. d. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981–92.
8. a. b. c. d. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883–91.
9. Sherwood MW, Nessel CC, Hellkamp AS, et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol 2015;66(21):2271–81.

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