Apixaban &ndash; Fit fOR The Aged? Orale Antikoagulanzien bei &auml;lteren VHF<sup>&diams;</sup>-Patient:innen im FORTA-Check

Welche oralen Antikoagulanzien (OAC) sind f&uuml;r die Schlaganfallprophylaxe bei &auml;lteren Patient:innen mit nicht-valvul&auml;rem Vorhofflimmern (VHF<sup>&diams;</sup>) besonders geeignet? Eine vierte FORTA-Bewertung (Fit fOR The Aged) 2021 best&auml;tigte die bestehende Klassifizierung der OACs.<sup>1</sup>

In Deutschland waren Ende 2023 rund 18,7 Millionen Menschen 65 Jahre oder älter – das entspricht etwa 22,4 % der Gesamtbevölkerung.2 Für die Medizin hat der demografische Wandel besondere Implikationen: Multimorbidität und Polymedikation erschweren oft die Behandlung älterer Patient:innen.3 Zudem verändern sich Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im höheren Lebensalter.4 Welches OAC ist für Ihre älteren Patient:innen besonders vorteilhaft?

Die FORTA-Klassifikation als Orientierungshilfe für die Therapie älterer Patient:innen

Als klinisches Hilfsmittel zur Überwachung und Optimierung der medikamentösen Therapie älterer Patient:innen* steht Ihnen das Arzneimittelklassifikationssystem FORTA (Fit fOR The Aged) zur Verfügung.5, 6 Ein Expertengremium bewertet darin regelmäßig die Eignung von Arzneimitteln speziell für ältere Patient:innen – basierend auf aktuellen Erkenntnissen sowie einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung.5, 6

Die ursprüngliche FORTA-Liste aus dem Jahr 2012 wurde inzwischen zum vierten Mal für den deutschsprachigen Raum aktualisiert.1, 3, 7, 8 In der aktuellen FORTA-Liste 2021 wurden 299 Substanzen bzw. Substanzklassen für 30 häufige Indikationsbereiche bei älteren Patient:innen in die Kategorien A bis D eingeordnet.1, 5

Nutzenbewertung oraler Antikoagulanzien für ältere Patient:innen

Bereits in der OAC-FORTA-Bewertung von 2019 wurde speziell untersucht, wie geeignet orale Antikoagulanzien zur Behandlung älterer Menschen mit VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ sind.9 Dabei erhielt Apixaban die Bewertung Kategorie A „besonders vorteilhaft“ (Abb.1), d. h., der Nutzen von Apixaban ist bei bestehender Indikation umfassend belegt.9 Die drei anderen Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOACs) – Dabigatran, Rivaroxaban und Edoxaban – sowie der Vitamin-K-Antagonist (VKA) Warfarin wurden der Kategorie B „vorteilhaft“ zugeordnet, d. h. für diese Arzneimittel ist die Wirksamkeit bei älteren Patient:innen zwar belegt, doch bestehen Einschränkungen hinsichtlich ihrer Sicherheit oder Wirksamkeit.9 Phenprocoumon sowie andere, wenig untersuchte VKA erhielten die Einstufung Kategorie C „fragwürdig“, d. h. diese Arzneimittel weisen ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis auf, weshalb ihr Einsatz bei älteren Patient:innen kritisch geprüft werden sollte.9 Insgesamt wurden für die Bewertung 11 Studien zu Warfarin, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban sowie die Fachinformationen ausgewertet.9 Die Einstufungen der NOACs sowie der Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und Phenprocoumon blieben auch in der aktuellsten, vierten FORTA-Bewertung aus dem Jahr 2021 unverändert.5


Abb. 1: Bewertung der zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ verfügbaren oralen Antikoagulanzien (OAC) nach der FORTA-Klassifikation. Die Kategorie „vermeiden“ ist im Schaubild nicht aufgeführt, da ihr keines der OAC zugeordnet wurde.5, 9

Apixaban: Ältere Patient:innen bereits in Zulassungsstudie berücksichtigt

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ war in der ARISTOTLE-Studie untersucht worden.10 Im Zusammenhang mit der FORTA-Bewertung besonders interessant: 70 % der Patient:innen in ARISTOTLE waren > 65 Jahre alt, 31 % sogar älter als 75 Jahre. Bei der untersuchten Gesamtpopulation zeigte sich in ARISTOTLE unter Apixaban im Vergleich zu Warfarin10 ein

Gemäß einer Subgruppenanalyse war dieses Ergebnis unabhängig vom Alter der Patient:innen.11

* FORTA zielt auf ältere Patienten, ist vorwiegend für Patienten 65 J. oder älter mit signifikanten Komorbiditäten (3 oder mehr Diagnosen und Medikamente) validiert und sollte bei allen Patienten 80 J. oder älter angewandt werden. Diese Zielgruppen werden meist als geriatrische Patienten definiert.5.

VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎: nicht-valvuläres Vorhofflimmern

Referenzen

  1. Pazan F et al. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2021: Fourth Version of a Validated Clinical Aid for Improved Pharmacotherapy in Older Adults. Drugs Aging 2022; 39(3):245–7.
  2. Statista. Zahl der Einwohner in Deutschland nach relevanten Altersgruppen im Jahr 2023; 2025 [eingesehen am 11.04.25]. Available from: URL: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1365/umfrage/bevoelkerung-deutschlands-nach-altersgruppen/.
  3. Kuhn-Thiel AM et al. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) List: A clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2014; 31(2):131–40.
  4. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: Basic principles and practical applications. British Journal of Clinical Pharmacology 2004; 57(1):6–14.
  5. Die FORTA-Liste “Fit for The Aged“ Expert Consensus Validation 2021 [eingesehen am 11.04.25]. Available from: URL: https://www.umm.de/docs/klinikum/Med_4/FORTA-Liste_2021.pdf.
  6. Wehling M et al. Appropriateness of Oral Anticoagulants for the Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older People: Results of an Evidence-Based Review and International Consensus Validation Process (OAC-FORTA 2016). Drugs Aging 2017; 34(7):499–507.
  7. Pazan F et al. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015: Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs Aging 2016; 33(6):447–9.
  8. Pazan F et al. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2018: Third Version of a Validated Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs Aging 2019; 36(5):481–4.
  9. Pazan F et al. A Structured Literature Review and International Consensus Validation of FORTA Labels of Oral Anticoagulants for Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older Patients (OAC-FORTA 2019). Drugs Aging 2020; 37(7):539–48.
  10. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11):981–92.
  11. Halvorsen S et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: Observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35(28):1864–72.