Cabozantinib vs. SOC Sunitinib in Erstlinie beim Nierenzellkarzinom

In der Zweitlinien-Therapie des mRCC stehen mit Nivolumab und Cabozantinib seit Kurzem auch in Deutschland zwei neue Behandlungsalternativen zur Verfügung. Die randomisierte Phase-II-Studie CABOSUN zeigte nun zusätzlich auch eine Überlegenheit von Cabozantinib gegenüber Sunitinib in der Erstlinie des mRCC.

Deutlicher Überlebensvorteil bei gleicher Nebenwirkungslast

In der Zweitlinien-Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (mRCC) stehen mit Nivolumab (Check-Point-Inhibitor) und Cabozantinib (MET-Inhibitor) seit Kurzem auch in Deutschland zwei neue Behandlungsalternativen zur Verfügung. Die randomisierte Phase-II-Studie CABOSUN zeigte nun zusätzlich auch eine Überlegenheit von Cabozantinib gegenüber Sunitinib in der Erstlinie des mRCC.

Das fortgeschrittene Nierenzellkarzinom (mRCC) gehört, trotz der neuen Therapiemöglichkeiten der vergangenen Jahre, noch immer zu den schwer zu behandelnden Tumorentitäten. In der Erstlinie erhalten Patienten standardmäßig weiterhin TKI in Kombination mit anti-VEGF-Medikamenten. Unter dieser Medikation kann es allerdings aufgrund von Resistenzentwicklungen nach einiger Zeit zu einem Progress kommen.

In der Zweitlinie besteht derzeit sowohl seitens der europäischen als auch der deutschen Leitlinien die Empfehlung, einen Standard-Zweitlinien-TKI (z. B. Axitinib) plus mTOR-Inhibitor (Rapamycin) einzusetzen, oder bereits eine der beiden neuen Alternativregime mit Nivolumab oder dem MET-Inhibitor Cabozantinib anzuwenden.

Aufgrund der sehr guten Ergebnisse mit Cabozantinib in der Zweitlinie stellte sich weiter die Frage, ob dieser neue Therapieansatz ebenso in der Erstlinie des mRCC überzeugen könne. Choueiri und Kollegen werteten hierzu aktuell die Daten der Phase-II-CABOSUN-Studie unabhängig aus und legten ihren Fokus dabei auf das progressionsfreie Überleben (PFS) sowie das Gesamtüberleben (OS) von RCC-Patienten mit intermediärem bzw. schlechtem Risikoprofil unter Cabozantinib im Vergleich zum Therapiestandard (SOC) Sunitinib. Die in die Studie eingeschlossenen 157 Patienten waren Therapie-naiv und litten unter einem fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom mit intermediärem oder schlechtem Risikoprofil. Die Teilnehmer wurden 1:1 in zwei Gruppen – 1) 60 mg Cabozantinib täglich und 2) 50 mg Sunitinib täglich (4 Wochen Therapie/2 Wochen Pause) – randomisiert. Die Auswertung erfolgte mithilfe eines radiologischen Review-Kommitees nach der jeweiligen Stratifizierung (intermediär/schlecht) sowie nach dem radiologischen Erstauftreten von Knochenmetastasen.

Längeres progressionsfreies Überleben unter Cabozantinib

Das mediane PFS lag in der Erstlinie demnach bei 8,6 Monaten (95 %-KI: 6,8–14,0) für Cabozantinib versus 5,3 Monaten (95 %-KI: 3,0–8,2) für Sunitinib. Die Gesamtansprechrate (ORR) betrug etwa 20 % (95 %-KI: 12,0–30,8) für Cabozantinib versus 9 % (95 %-KI: 3,7–17,6) beim Sunitinib. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 34,5 Monaten, erreichte das Gesamtüberleben (OS) unter Cabozantinib 26,6 Monate (95 %-KI: 14,6–noch nicht erreicht) bzw. 21,2 Monate mit Sunitinib (95 %-KI: 16,3–27,4).

Unerwünschte Effekte der Behandlungen waren in beiden Regimen vergleichbar häufig. Etwa 68 % der mit Cabozantinib behandelten RCC-Patienten entwickelten Nebenwirkungen des Grades 3–4, bei 65 % der Sunitinib-behandelten Teilnehmer traten diese ebenfalls auf.

Die Zulassung von Cabozantinib in der Erstlinien-Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms wurde auf Basis dieser Daten in den USA bereits im Dezember 2017 von der FDA erteilt. In Europa existiert seit März 2018 eine Zulassungsempfehlung, doch wird mit der europaweiten Zulassung von Cabozantinib zur Erstlinie durch die EMA noch im Laufe des Frühsommers gerechnet.

Hat dies Einfluss auf die Praxis?

Die Phase-II-Studie CABOSUN zeigte eines ganz deutlich: Mit Cabozantinib gibt es eine für das fortgeschrittene Nierenzellkarzinom neue und der Standardtherapie mit Sunitinib überlegene Therapieoption. Sowohl das objektive Ansprechen als auch das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben wiesen hier überzeugende Werte auf.

Gleichzeitig scheint die Toxizität – gemessen am Auftreten von Nebenwirkungen der Grade 3 und 4 – mit dem Standard-of-Care Sunitinib vergleichbar zu sein.

Zusammengefasst bedeutet dies, dass Cabozantinib in der Erstlinientherapie des mRCC einen deutlichen Überlebensvorteil bei gleicher Nebenwirkungslast wie der bisherige Therapiestandard aufweist. Mit Spannung wird daher die anstehende Entscheidung der EMA bezüglich Cabozantinib in der Erstlinie des mRCC erwartet. Es ist ferner damit zu rechnen, dass die Behandlung mit Cabozantinib nach erfolgter EU-weiter Zulassung ebenso schnell Eingang in die gültigen Leitlinien der EAU sowie der DGU finden wird, um diese Behandlungsoption alsbald den PatientInnen auch in der täglichen Praxis zukommen lassen zu können.

Quelle:
Choueiri TK et al., Cabozantinib versus sunitinib as initial therapy for metastatic renal cell carcinoma of intermediate or poor risk (Alliance A031203 CABOSUN randomised trial): Progression-free survival by independent review and overall survival update. European Journal of Cancer 2018; 94:115–125

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