Glukokortikoide bei SLE-Patienten ausschleichend absetzen

Im Rahmen einer italienischen Kohortenstudie war der Versuch, Glukokortikoide bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) ausschleichend abzusetzen, in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich. Die Krankheitsaktivität sollte aber zu Beginn des Absetzversuches niedrig sein – und der letzte Krankheitsschub bereits längere Zeit zurückliegen.

Wann ist der richtige Zeitpunkt gekommen?

Im Rahmen einer italienischen Kohortenstudie war der Versuch, Glukokortikoide bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) ausschleichend abzusetzen, in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich. Die Krankheitsaktivität sollte aber zu Beginn des Absetzversuches niedrig sein – und der letzte Krankheitsschub bereits längere Zeit zurückliegen.

Mitarbeiter der Universität in Pisa, Italien, werteten retrospektiv Daten aus, die im Rahmen einer 2012 begonnenen monozentrischen Kohortenstudie mit Patienten mit SLE prospektiv erhobenen worden waren. Berücksichtigt wurden Daten jener Patienten, die zu Studienbeginn eine Glukokortikoid-Therapie erhalten hatten und zwischen 2012 und 2017 zu mindestens zwei Untersuchungsterminen erschienen waren. Die Krankheitsaktivität wurde mit dem "Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index" (SELENA-SLEDAI) und die Organschädigung mit dem "American College of Rheumatology/Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index" (ACR-SLICC/DI) erhoben. Remission war gemäß den European Consensus Criteria (DORIS) und niedrige Krankheitsaktivität gemäß den Kriterien des Asian Pacific Lupus Consortium (LLDAS) definiert.

Muskuloskelettale Manifestationen dominierten

Die Auswertung schloss mit 148 Patienten knapp die Hälfte der gesamten Kohorte (n=310) ein. Das Durchschnittsalter betrug 42,2 Jahre, bei einem mittleren Erkrankungsalter von rund 14 Jahren. Mit 76,3% der Patienten lagen anamnestisch am häufigsten muskuloskelettale Manifestationen vor. Etwa jeder zweite Patient wies hämatologische (57,5%), kutane (56,2%) und/oder renale (53,4%) Manifestationen auf.

Während des sechsjährigen Follow-Up wurde bei 91 (61,5%) dieser Patienten ein Versuch unternommen, die Glukokortikoide ausschleichend abzusetzen. Zu diesem Zeitpunkt nahmen 74,2% der Patienten Hydroxychloriquin und 37% ein traditionelles Immunsuppressivum ein. 4,7% erhielten ein Biologikum. 97% hatten eine niedrige Krankheitsaktivität und rund 90% waren klinisch oder vollständig in Remission. Die mediane Glukokortikoid-Dosierung betrug 5 mg Prednisolonäquivalent.

Ausschleichendes Absetzen bei der Mehrzahl der Patienten erfolgreich

Bei 77 Patienten (84,6%) konnte die Glukokortikoid-Therapie nach im Median elf Monaten beendet werden. Bei 14 Patienten (15,4%) kam es dagegen im Zuge der Dosisreduktion zu einem Wiederaufflackern von Symptomen, vor allem Arthralgien und Fatigue. Verglichen mit diesen Patienten waren jene, bei denen die Glukokortikoid-Therapie beendet werden konnte, tendenziell etwas jünger (40,7 vs. 44,6 Jahre; p=0,06). Organschäden waren bei ihnen signifikant geringer ausgeprägt (SLICC 0 vs. 1; p=0,033). Auch die Krankheitsaktivität war zu Beginn der Dosisreduktion im Mittel signifikant geringer (SLEDAI 1,31 vs. 2,57; p=0,01).

Drei Viertel der Patienten ohne Rezidiv

Bei 23% der Patienten, bei denen die Glukokortikoidtherapie zunächst beendet werden konnte, kam es bei einem medianen Follow-Up von zwei Jahren zu einem Wiederaufflackern der Erkrankung. Während 27,7% dieser Patienten einen schweren Krankheitsschub erlitten, handelte es sich bei 72,2% um leichte Symptome. Es wurde aber bei fast all diesen Patienten (94,4 %) erforderlich, die Glukokortikoidtherapie wiederaufzunehmen. Im Median traten die Symptome nach einem Jahr auf und betrafen zu 33,3% die Gelenke, zu 22,2% die Nieren, zu je 16,6% das Blutbild und die Haut. Bei je einem Patienten (5,5%) handelte es sich um eine Serositis oder neurologische Symptome. Wichtigster Prädiktor für ein Wiederauftreten der Symptome war die Zeit seit dem letzten Schub. Sie war bei diesen Patienten mit zwei Jahren (1–4 Jahre) signifikant kürzer als bei Patienten ohne Rezidiv mit vier Jahren (2–9 Jahren; p<0,001). Ein niedriger SLEDAI-Wert war mit einem geringeren Rezidivrisiko assoziiert (p=0,031).

Fazit

Das ausschleichende Absetzen der Glukokortikoide ist eines der wesentlichen Therapieziele bei Patienten mit SLE. Die Entscheidung dazu liegt prinzipiell im Ermessen des Arztes, da es kaum Orientierungshilfen gibt. In der Literatur variieren Angaben zum Anteil der Patienten, bei denen dies erfolgreich möglich ist, erheblich. Teilweise liegen sie im einstelligen Prozentbereich. In dieser Studie blieb ein Wiederaufflackern der Symptome nach vollständigem Absetzen der Glukokortikoide dagegen bei rund drei Viertel der Patienten aus. Wesentlich beeinflusst wurde das Risiko eines Rezidivs durch die Krankheitsaktivität zu Beginn der Dosisreduktion sowie die Zeit seit dem letzten Schub. Die ideale Situation, um ausschleichend mit dem Absetzen zu beginnen, ist demnach dann gegeben, wenn der Patient eine niedrige Krankheitsaktivität aufweist und der letzte Schub bereits länger zurückliegt. Nach dem vollständigen Absetzen müssen Patienten engmaschig auf ein Wiederauftreten der Symptome überwacht werden.

Quelle:
Tani C, Elefante E, Signorini V et al. Glucocorticoid withdrawal in systemic lupus erythematosus: are remission and low disease activity reliable starting points for stopping treatment? A real-life experience. RMD Open 2019; 5(2): e000916

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