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COMISA in der Praxis erkennen
Schlechter Schlaf trotz erfolgreicher CPAP-Therapie? Hinter persistierenden Schlafbeschwerden kann auch eine Kombination aus Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe stecken – COMISA. Für die Praxis bedeutet das: gezielte Diagnostik, beide Erkrankungen im Blick behalten und Therapieansätze kombinieren.
Ein Patient berichtet über nicht erholsamen Schlaf, obwohl die CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure) korrekt eingestellt ist und gut akzeptiert wird. Eine Patientin stellt sich mit chronischer Insomnie vor – und erst in der weiterführenden Diagnostik zeigt sich eine schlafbezogene Atmungsstörung. Solche Konstellationen können im Praxisalltag vorkommen.
Hinter den Beschwerden kann eine Kombination zweier Schlafstörungen stehen: Insomnie und obstruktive Schlafapnoe (OSA). Diese Komorbidität wird als COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea) bezeichnet und stellt klinisch eine eigenständige diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.1
Insomnie und OSA zählen zu den häufigsten Schlafstörungen und tatsächlich treten sie auch häufig gemeinsam auf. Studien zeigen, dass etwa 30–50 % der OSA-Patienten*innen über klinisch relevante Insomniesymptome berichten, während 30–40 % der Insomnie-Patienten*innen gleichzeitig eine OSA aufweisen.1,2
Zwei Schlafstörungen – unterschiedliche Mechanismen
Aufgrund der überlappenden Symptomatik kann die Diagnostik beider Störungen im klinischen Alltag jedoch erschwert sein.2,3 Um die klinische Bedeutung von COMISA zu verstehen, lohnt sich zunächst ein Blick auf die beiden Einzelstörungen.
- Insomnie ist definiert als persistierende Ein- oder Durchschlafstörung beziehungsweise frühes Erwachen mit relevanter Beeinträchtigung der Tagesfunktion.1,4
- Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine schlafbezogene Atmungsstörung, bei der wiederholte Kollapsereignisse der oberen Atemwege zu Hypoxien, kortikalen Arousals und einer Fragmentierung des Schlafs führen.1
Patienten*innen mit COMISA weisen häufig eine ausgeprägtere Symptomatik als Betroffene mit isolierter Insomnie oder OSA auf – etwa in Form stärkerer Tagesschläfrigkeit oder reduzierter Leistungsfähigkeit.1,2
Bidirektionale Zusammenhänge verstärken Symptomatik
Treten beide Erkrankungen zusammen auf, können sich ihre Effekte gegenseitig beeinflussen. Respiratorische Ereignisse der OSA führen zu wiederholten Aufwachreaktionen und fragmentieren den Schlaf.1 In Folge neigen Patienten*innen häufig zu verlängerten Bettzeiten in der Hoffnung, mehr Schlaf zu bekommen, zu langem Wachliegen im Bett, Tagschlaf, unregelmäßigen Schlafzeiten oder zum Rückzug von abendlichen Aktivitäten aus Sorge vor schlechter Schlafqualität.1 Solche Muster sollten aktiv erfragt werden, damit verhindert werden kann, dass sich daraus eine Insomnie entwickelt.1
Umgekehrt kann eine Insomnie die OSA-Symptomatik verschlechtern, obwohl es hier noch weiterer Forschung bedarf.1 Der Hyperarousal-Zustand, der bei der Insomnie auftreten kann, beschreibt eine anhaltende kognitive, emotionale und physiologische Überaktivierung.1,2,4 Dieser Zustand kann den Übergang in stabilen Schlaf verzögern.1 Bei Personen mit einer bereits bestehenden anatomischen Prädisposition zu einem Kollaps der oberen Atemwege kann dies die Schwere der Schlafapnoe verstärken.1,2 Außerdem kann es zu einer Senkung der respiratorischen Arousal-Schwelle kommen und so können bereits geringere respiratorische Veränderungen ausreichen, um eine kortikale Aufwachreaktion auszulösen. 1
So entsteht ein Teufelskreis aus Schlafinstabilität, respiratorischen Ereignissen und weiterer Schlafunterbrechung. OSA-bedingte Arousals können Insomniesymptome verstärken, während der Hyperarousal-Zustand der Insomnie die Weckbarkeit erhöht und damit die Auswirkungen der OSA zusätzlich verstärkt.
Abbildung 1: Symptome von komorbider Insomnie und OSA (COMISA), modifiziert nach 3
In der Praxis an COMISA denken
COMISA ist zudem mit einer erhöhten Komorbidität assoziiert. Beschrieben sind Zusammenhänge mit kardiovaskulären Erkrankungen, metabolischen Störungen sowie psychiatrischen Komorbiditäten, insbesondere Depressionen.5 Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, COMISA in der Praxis aktiv mitzudenken. Bei Patienten*innen mit OSA sollte gezielt nach Insomniesymptomen gefragt werden. Umgekehrt sollten bei Insomnie typische Hinweise auf eine schlafbezogene Atmungsstörung – etwa Schnarchen, beobachtete Atempausen oder ausgeprägte Tagesschläfrigkeit – systematisch erhoben werden.5 Neben einer strukturierten Schlafanamnese und Schlaffragebögen sollte die Diagnose objektive Untersuchungen wie Polygraphie oder Polysomnographie umfassen. Gerade bei persistierenden Beschwerden trotz CPAP-Therapie kann eine solche kombinierte Diagnostik helfen, eine bislang übersehene Insomnie zu identifizieren.1
Beide Erkrankungen behandeln
Werden beide Erkrankungen isoliert betrachtet, kann dies Auswirkungen auf die jeweilige Standardtherapie haben. Patienten*innen mit zusätzlicher Insomnie akzeptieren eine CPAP-Therapie häufig schlechter als Patienten*innen mit alleiniger OSA.5 Zudem können Medikamente, die zur Behandlung der Insomnie eingesetzt werden, bei manchen Patienten*innen den Schweregrad der OSA erhöhen. Besonders bei Substanzen mit atmungsdepressiver Wirkung sollte dies berücksichtigt werden.4
Diese Aspekte sind mit ein Grund, warum COMISA einen integrierten Therapieansatz erfordert. Während die CPAP- beziehungsweise PAP-Therapie die Standardbehandlung der OSA darstellt, gilt die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) als Therapie der ersten Wahl.5 Gerade bei COMISA ist es jedoch meist nicht ausreichend, nur eine der beiden Störungen zu behandeln.4,5
Aufgrund der häufig eingeschränkten Adhärenz gegenüber der CPAP-Therapie bei Patienten*innen mit COMISA kann es jedoch sinnvoll sein, zuerst die Insomnie gezielt zu behandeln, um bestehende Schlafprobleme zu reduzieren.4 Als mögliche Einschränkung ist jedoch zu berücksichtigen, dass die KVT-I in der Praxis oft nur begrenzt verfügbar ist und der Zugang zu entsprechenden Therapieplätzen für Patienten*innen erschwert sein kann.4
Neue Studie: Hinweise auf unterschiedliche COMISA-Phänotypen
Aktuelle Forschung legt nahe, dass COMISA kein einheitliches Krankheitsbild ist. In einer Clusteranalyse wurden unterschiedliche klinische Phänotypen beschrieben.6 So zeigte sich beispielsweise, dass Patienten*innen mit ausgeprägter Insomnie häufiger mit depressiven Symptomen assoziiert waren, während bei starker OSA-geprägter Symptomatik häufiger kardiometabolische Risikofaktoren beobachtet wurden.6 Diese Ergebnisse unterstreichen die heterogene klinische Präsentation von COMISA und sprechen dafür, künftig stärker individualisierte Therapieansätze zu entwickeln.
COMISA – Symptome und Diagnostik in der Praxis
Typische Symptome
- Ein- oder Durchschlafstörungen bzw. frühes Erwachen4
- Nicht erholsamer Schlaf5
- Schnarchen oder beobachtete Atempausen5
- Ausgeprägte Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit5
- Konzentrations- und Leistungsprobleme am Tag5
Patienten*innen mit COMISA berichten häufig über eine noch stärkere Einschränkung der Tagesfunktion und eine geringere Lebensqualität als Betroffene mit isolierter Insomnie oder OSA.
Diagnostik in der Praxis
- Gezielte Schlafanamnese mit Fokus auf Insomniesymptome und Hinweise auf schlafbezogene Atmungsstörungen5
- Screening-Fragebögen, z. B. STOP-Bang (OSA-Risiko) und Insomnia Severity Index (ISI)4,5
- Apparative Diagnostik bei entsprechendem Verdacht, z. B. Polygraphie oder Polysomnographie3,4
Bei Patienten*innen mit OSA und persistierenden Insomniesymptomen, vor allem trotz erfolgreicher CPAP-Therapie, sowie bei Insomniepatienten*innen mit Hinweisen auf eine schlafbezogene Atmungsstörung sollte gezielt an COMISA gedacht und eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden.
COMISA ist eine klinisch relevante, jedoch häufig unerkannte Kombination aus Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe, die mit einer erhöhten Symptomlast sowie zusätzlichen gesundheitlichen Risiken einhergeht.5 Für die Praxis bedeutet das, beide Schlafstörungen gezielt zu diagnostizieren und in der Therapie gemeinsam zu berücksichtigen.