Die Möglichkeiten der Telemedizin

In Deutschland haben ca. vier Millionen Menschen eine behandlungsbed&uuml;rftige OSA,<sup>1</sup> davon erhalten derzeit jedoch nur etwa eine Million eine PAP-Therapie<sup>2</sup>. K&ouml;nnte die Telemedizin Schlafmediziner*innen und Schlaflaboren Hilfestellung bei der Versorgung dieser Patienten*innen leisten?

Die ambulante Diagnostik erreichte schon vor einem Jahrzehnt ein ähnliches Niveau wie heute und bereits im Jahr 2010 konnten automatisierte positive Überdruck (PAP)-Therapiegeräte eingesetzt werden.2 2010 wurde auch das ambulante Monitoring bereits in einigen Ländern, wie Schweden und Frankreich anerkannt.2 Und in Deutschland? Hier ist, aufgrund der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), für die Ersteinstellung auf ein PAP-Gerät eine kontinuierliche polysomnographische Überwachung im Schlaflabor erforderlich.2 Doch von 2010 bis 2021 ist die Zahl von der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin akkreditierten Schlaflabore in Deutschland von 338 auf 288 gesunken.2

Telemedizin – gesetzliche Grundlagen

Die Telemedizin bietet neue Möglichkeiten für die zeit- und ortsunabhängige Betreuung von Patienten*innen, was eine innovative Versorgung ermöglicht. Die rechtliche Grundlage dafür trat im Dezember 2019 mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) in Kraft, welches darauf zielt eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation zu gewährleisten. Die Details zur Umsetzung wurden in der nachfolgenden Digitale Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) festgelegt. Bei der Umsetzung sind zusätzlich die Vorschriften des Patientendaten-Schutz-Gesetzes (PDSG) zu beachten. An diese knüpft das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege an. Im Bereich des Schlafapnoe-Managements bedeutet das ein Telemedizin-fähiges Schlafapnoe-Monitoring bzw. -Screening bei Risikogruppen zu etablieren und die Therapie der OSA kontinuierlich zu begleiten, um eine effiziente Langzeitversorgung sicherzustellen.2

Welche Rolle spielen digitale Anwendungen?

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) spielen eine zunehmend wichtigere Rolle in der Behandlung von Schlafstörungen. Aktuell gibt es zwei DiGAs, die in der Schlafmedizin Anwendung finden. Beide umfassen kognitive Verhaltenstherapie und bieten Unterstützung bei Schlaf- und Durchschlafstörungen.3, 4Zusätzlich gibt es inzwischen digitale Anwendungen für die Behandlung von OSA, die nicht als DiGA zugelassen sind, sondern im Bereich der Prävention oder des „Disease Managements“ eingesetzt werden.2,5 App-basierte Selbstreflexion oder -kontrolle durch ein Schlaf/Wach-Tagebuch sind hierbei Beispiele aus dem Präventionsbereich.2 Andere Anwendungen sind Erinnerungen an Tabletteneinnahme, Vorsorgetermine oder Therapiedurchführung.2 Digitale Geräte-bezogenen Anwendungen geben mittlerweile Patienten*innen die Möglichkeit die PAP-Therapie selbständig zu überwachen. Dadurch kann der*die Patient*in ggf. eingreifen und/oder den*die Behandelnde*n kontaktieren.2 Alternativ können die Patienten*innen auch in Anspruch nehmen, dass sie bei Schwierigkeiten aktiv von Behandelnden bzw. vom Programmanbieter angesprochen werden.2

Ersteinstellung und telemedizinische Begleitung für eine erhöhte Adhärenz

Die ersten Wochen sind entscheidend für die Adhärenz und Langzeit-Nutzung der Masken-Therapie.2 Hierbei sind eine qualifizierte Aufklärung, Schulung und initiale Begleitung besonders wichtig.2 Eine Forschungsarbeit aus der Universitätsklinik in Marburg unter 1078 OSA-Patienten*innen mit CPAP-Therapie ergab, dass nach 3 Monaten nur 54 % ihre Therapie effektiv nutzten. Als Grund sahen die Autoren u. a. den langen Zeitraum – in der Regel 3 Monate – bis zur nächsten Untersuchung an. Hier könnte u. a. die Telemedizin die Wartezeit bis zur persönlichen Konsultation überbrücken und bietet die Möglichkeit sich kurzfristig bei Therapieproblemen an den*die behandelnde*n Arzt*Ärztin zu wenden. 6

In einer Studie von Fietze et al. wurde ein Modell zur ambulanten PAP-Ersttherapie bei einer Gruppe von OSA-Patienten*innen in Deutschland untersucht.7 Die Patienten*innen litten unter moderater bis schwerer Schlafapnoe, Tagesmüdigkeit und hatten keine wesentliche Komorbidität. Die Ergebnisse bestätigten, wie auch andere Studien, dass die häusliche automatische PAP-Titration genauso effektiv ist, wie die Standardversorgung im Schlaflabor.2,7 Zudem zeigte sich, dass die telemedizinische Einstellung auf eine PAP-Therapie im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung im Schlaflabor Kosten spart und die Wartezeit um ca. 38 Tage verkürzte.2 Dies wird durch den Einsatz moderner Therapiegeräte ermöglicht, die eine bedarfsgerechte automatische nächtliche Druckanpassung bieten (APAP: automatische positive Drucktherapie) und es erlauben, die Langzeitadhärenz der Patienten*innen während der ersten Wochen der Therapie telemedizinisch zu überwachen.2 Die meisten PAP-Geräte verfügen bereits über eine Datenübertragungsoption zur Übermittlung von Behandlungsdaten in die Cloud, auf welche z. B. von Schlafzentren zugegriffen werden kann.8,2 Allerdings berichteten einige Studien von Fehlerquoten von etwa 20 % bei der Home-Auto-CPAP-Titration.11 In solchen Fällen könnte eine ferngesteuerte häusliche Titration als Alternative dienen (Remote-attended PAP titration).9 Bisher wurde ein solches Management aber nur innerhalb von Studien demonstriert.2

Chancen der Telemedizin

Telemedizinische Anwendungen könnten neben der Ersteinstellung der PAP-Therapie im häuslichen Umfeld auch in weiteren Bereichen der Schlafmedizin Vorteile bieten: Telekonsultation hilft dabei die Termine zur Therapiebesprechung vor Ort zu reduzieren. Dies bringt Vorteile für Patienten*innen mit eingeschränkter Mobilität sowie andere Gruppen wie Berufstätige, die lange Anfahrtswege zu stationären Laboren vermeiden möchten. Telemonitoring der OSA-Therapie lässt u. a. eine lückenlose nächtliche Dokumentation der Anwendung der Therapie zur Selbstkontrolle oder durch die Behandelnden zu, um die Therapie effektiver zu gestalten und die Anwendungsdisziplin zu erhöhen – auch ohne regelmäßige persönliche Konsultationen.2

Telemedizin ermöglicht es auch nicht-schlafmedizinisch spezialisierten Einrichtungen wie Arztpraxen, Reha-Einrichtungen oder Krankenhäusern diese Monitoring-Technik einzusetzen und die Daten via Telekonsil an Spezialisten*innen zu senden. Ein Anwendungsbeispiel wäre häusliches Schlafapnoe-Monitoring mittels eines 6-Kanal-Polygraphiemessgeräts, dass in Deutschland jede*r Patient*in mit Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung erhält.2 Es besteht auch die Möglichkeit, dass die Logistik dieses ambulanten Monitorings von Drittanbietern übernommen werden kann.11

Definition Telemedizin – viele verschiedene Anwendungen

Zu beachten ist, dass manchmal die Anwendungen dieser Bereiche überlappend bzw. nicht immer klar voneinander abgrenzbar sind.2

Die Telemedizin in der Behandlung von OSA hat das Potential nicht nur die Versorgungsstrukturen zu entlasten, sondern kann auch auf der Patientenseite eine Hilfestellung sein, vor allem in Verbindung mit der Weiterentwicklung der Geräte für die PAP-Therapie. Durch die Möglichkeit, auch eigenverantwortlich Daten zu erfassen und zu interpretieren, kann die Motivation und Therapieadhärenz von Menschen mit OSA gestärkt werden.

Quellen

  1. Benjafield AV et al. The Lancet Respiratory medicine. 2019;7(8):687‐
  2. Fietze I „Aktueller Stand der Telemedizin in der Schlafmedizin – die digitale Therapiebegleitung“ DigitalSleepMed_2022
  3. https://somn.io/ (Letzter Zugriff 17.04.2024)
  4. HelloBetter: Wirksame psychologische Online-Kurse (Letzter Zugriff 17.04.2024)
  5. Zentrale Prüfstelle Prävention. Qualitätsportal für Präventionskurse Essen: https://www.zentrale‐pruefstelle‐de (Letzter Zugriff 17.04.2024)
  6. Köhler et al., Pneumologie 2022; 76(04): 251-259
  7. Fietze I et al., Sleep & Breathing =Schlaf und Atmung.2021
  8. Hwang D., Sleep Med Clin. 2016 Jun;11(2):161-71.
  9. Stewart SA et al.,Canadian respiratory journal. 2015;22(3):167‐
  10. Dellacà R et al.,Sleep medicine. 2011;12(2):153‐
  11. Lederer KG et al., Somnologie. 2020;24(2):83‐