OSA-Klassifizierung bald ohne AHI? Nicht ganz!

Bei der Therapieentscheidung bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) hilft die Baveno-Klassifizierung, diese berücksichtigt OSA-Symptome und das Risiko für Endorganschädigung. Der Apnoe-Hypopnoe-Index rückte dabei in den Hintergrund. Eine Neudefinition der Baveno-Klassifizierung soll dies nun ändern.

Bei OSA stehen heutzutage verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Generell kann eine Behandlungsentscheidung erst nach der Diagnose erfolgen. Die Wahl, welche der Therapien infrage kommt, wird dann durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Hierbei ziehen Ärzte*innen verschiedene Entscheidungshilfen zu Rate, um die Erkrankung entsprechend zu klassifizieren und eine auf den*die Patienten*in abgestimmte Behandlungsstrategie zu entwickeln. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) wird dabei eingesetzt, um den Schweregrad der OSA zu bestimmen. Der AHI setzt sich zusammen aus der Summe der Apnoe und Hypopnoe Ereignisse pro Stunde Schlaf. Allerdings kamen nun sowohl Kritik als auch Bedenken am AHI auf: Der Index korreliere nicht gut mit klinischen Symptomen und sei ein schlechter Prädiktor für Komorbiditäten oder Mortalität.1 Darüber hinaus deckt der durch den AHI attestierte Schweregrad lediglich einen Teil des breiten Spektrums der OSA-Patienten*innen ab, dabei werden beispielsweise Frauen mit atypischen Symptomen oder junge Patienten*innen mit Komorbiditäten vernachlässigt.1 Obwohl der AHI ein wichtiges und etabliertes Standardtool im Praxisalltag ist, könnte es also zu einseitig sein, nur den AHI zu betrachten.2

Die Baveno-Klassifizierung

Im Jahre 2021 wurde die Baveno-Klassifizierung eingeführt, um eine aussagekräftige Vorhersage der Krankheitsprognose für die phänotypische Bandbreite der OSA treffen zu können, dafür werden sowohl Symptome sowie physiologische Folgeschäden einbezogen.1 Diese soll bei der Einschätzung der Schwere der OSA helfen und bei der Behandlungsentscheidung unterstützen. Der AHI kommt dabei allerdings nicht direkt zum Einsatz, sondern es wird lediglich ein AHI von ≥5, also eine leichte Form der Schlafapnoe, vorausgesetzt. Die Baveno-Klassifizierung setzt auf eine Vierfeldertafel, die es erleichtern soll den Behandlungsbedarf der Patienten*innen angemessen einzuschätzen. Die Klassifizierung sieht vor, dass Patienten*innen nach ihren Symptomen, gemessen auf der Epworth Sleepiness Scale (ESS), sowie der Schädigung beziehungsweise dem Risiko für Schäden an Endorganen, eingeteilt werden. Bei schwacher (OSA-)Symptomatik kann schon eine Therapie empfohlen werden, wenn die Belastung der Endorgane hoch ist. Dies trifft ebenfalls bei starken Symptomen ohne Involvement von Organschädigungen zu. Eine Therapie ist bei schweren Symptomen in Kombination mit Organschäden grundsätzlich indiziert (Abbildung 1).1


Abbildung 1: Die Baveno-Klassifizierung setzt auf eine Vierfeldertafel, die es erleichtern soll den Behandlungsbedarf der Patienten*innen angemessen einzuschätzen (modifiziert nach 1).

„Baveno-Klassifizierung 2.0“

Dr. Matthes und Kollegen*innen vom Wissenschaftlichen Institut Bethanien in Solingen entwickelten gemeinsam mit der European Sleep Apnea Database (ESADA) nun ein neues Modell – sozusagen die „Baveno-Klassifizierung 2.0“.2 Hierbei kommt weiterhin eine Einteilungstafel zum Einsatz. Das Ziel ist es, eine Therapieentscheidungshilfe zu entwickeln, die flächendeckend eingesetzt werden kann und die sowohl für Ärzte*innen als auch Patienten*innen eingänglich ist.3 Die Neudefinition berücksichtigt nun auch die Last durch nächtliche Atmungsstörungen gemessen am AHI. Dies bedeutet, dass bei Patienten*innen mit einem AHI von ≥30/h eine Therapie grundsätzlich indiziert wird.3

Das neue Modell inkludiert dabei außerdem auch kardiovaskuläre Risikostufen. Dafür wird bei anscheinend gesunden Personen der SCORE2 herangezogen und bei Personen mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahre 2021.4 Dabei werden fünf Faktoren eingeschlossen: Alter, Geschlecht, Blutdruck, Cholesterin und Nikotinkonsum. Diesem System folgend wird das kardiovaskuläre Risiko in niedriges, hohes oder sehr hohes Risiko eingeteilt. Die Berücksichtigung des kardiovaskulären Risikos ist besonders relevant, da schon lange bekannt ist, dass dieses bei OSA-Patienten*innen deutlich erhöht ist.5 Studien belegen eindeutig, dass OSA ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Hypertonie oder koronare Herzkrankheiten ist.5 Bei OSA-Patienten*innen, die an residualer Tagesschläfrigkeit (rEDS) leiden besteht ein noch höheres kardiovaskuläres Risiko als bei nicht-tagesschläfrigen Patienten*innen. Worin sich dieses erhöhte Risiko genau begründet, ist jedoch noch unklar.6

Zusammengefasst sieht die neue Klassifizierung vor, dass Patienten*innen mit einem AHI von ≥30/h, immer eine Therapie benötigen. Dies trifft ebenfalls auf die Patienten*innen zu, welche der kardiovaskulären Risikoklasse 3, also einem stark erhöhten Risiko, zuzuordnen sind. Patienten*innen mit geringer Symptomlast, einem niedrigen AHI sowie geringen kardiovaskulären Risiko benötigen keine Behandlung laut der neudefinierten Baveno-Klassifizierung. (Abbildung 2).


Abbildung 2: „Baveno-Klassifizierung 2.0“3: Bei der Neudefinition wird der AHI sowie das Risiko für Herzkreislauferkrankungen (engl. cardiovascular diseases, CVD) berücksichtigt. (modifiziert nach 3)

Neudefinition der Baveno-Klassifizierung im Test

Die Wissenschaftler*innen konnten ihr angepasstes Modell retrospektiv der Probe unterziehen. Dafür nutzten sie die Daten des European Sleep Apnea Database (ESADA)-Registers. Bei der Studie wurden 8625 Patienten*innen analysiert. Die Ergebnisse zeigten unter anderem einen Anstieg von Alter, Blutdruck und C-reaktives Protein (CRP)-Werten von niedriger bis hoher Behandlungsindikation. Ebenso korrelierte eine Verschlechterung der Nierenfunktion im gleichen Muster. Der Einsatz von positivem Atemwegsdruck (PAP) korrelierte eindeutig mit der indizierten Behandlungseinschätzung.3 

Doch möglicherweise ist die neue Klassifizierung noch immer nicht vollständig ausgereift. Besonders die Bestimmung des kardiovaskulären Risikos ist multifaktoriell und bedarf der Berücksichtigung mehrerer Biomarker.7 Eine sinnvolle Ergänzung könnte hier der Amplitudenreduktionen in der Pulswelle (engl. Pulse Wave Amplitude Drops, PWAD)-Index darstellen.7 Dieser gibt die Zahl der Amplitudenabfälle um mehr als 30 % pro Stunde an und kann einen Hinweis auf eine Fragmentierung des Schlafes geben. Eine Studie, die darauf abzielte, einen Biomarker für das kardiovaskuläre Risiko bei OSA-Patienten*innen zu untersuchen, zeigte, dass ein niedriger PWAD-Index bei OSA-Patienten*innen auf ein höheres kardiovaskuläres Risiko hindeutet.8 

Die Neudefinition der Baveno-Klassifizierung ist ein Schritt hin zu einer differenzierteren Einschätzung des Therapiebedarfs bei OSA-Patienten*innen mit dem Ziel individuelle und fundierte Entscheidungen treffen zu können, welche die Stratifizierung der OSA-Population berücksichtigen.

Quellen

  1. Randerath WJ, et al., Evaluation of a multicomponent grading system for obstructive sleep apnoea: the Baveno classification. ERJ Open Res. 2021 Mar 1;7(1):00928-2020. doi: 10.1183/23120541.00928-2020.
  2. Punjabi NM. COUNTERPOINT: Is the Apnea-Hypopnea Index the Best Way to Quantify the Severity of Sleep-Disordered Breathing? No. Chest. 2016 Jan;149(1):16-9. doi: 10.1378/chest.14-2261.
  3. Matthes S et al., „Neudefinition der Baveno-Klassifikation für obstruktive Schlafapnoe“, Pneumologie 2024; 78(S 01): S94. doi: 10.1055/s-0044-1778937
  4. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454. doi: 10.1093/eurheartj/ehab309.
  5. Fox H, et al., Positionspapier „Schlafmedizin in der Kardiologie“, Update 2021 [Position paper “sleep medicine in cardiology”, update 2021]. Kardiologe. 2021;15(5):429–61. German. doi: 10.1007/s12181-021-00506-4.
  6. Bock J, et al., Excessive daytime sleepiness: an emerging marker of cardiovascular risk. Heart. 2022 Oct 28;108(22):1761-1766. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319596.
  7. Arand M, „Der AHI hat wohl bald ausgedient.“ Medical Tribune Pneumologie-Allergologie, 6/2023; https://www.medical-tribune.de/medizin-und-forschung/artikel/der-ahi-hat-wohl-bald-ausgedient, letzter Zugriff: 17.04.2024
  8. Solelhac G, et al., Pulse Wave Amplitude Drops Index: A Biomarker of Cardiovascular Risk in Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Jun 15;207(12):1620-1632. doi: 10.1164/rccm.202206-1223OC.