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Zwischen Standarddosis und Dosisreduktion - NOACs effektiv einsetzen

Wie schneiden die neuen oralen Antikoagulanzien (NOACs) im Hinblick auf das Schlaganfall-und Blutungsrisiko gegenüber Marcumar (Phenprocoumon) ab? Wie werden sie richtig dosiert und wie effektiv ist die reduzierte Dosis? Diesen Fragen ging Dr. Stefan H. Hohnloser von der Klinik für Kardiologie am Universitätsklinikum Frankfurt auf einem Symposium beim Internistenkongress in Mannheim nach.

Antikoagulanzien richtig dosieren

Wie schneiden die neuen oralen Antikoagulanzien (NOACs) im Hinblick auf das Schlaganfall-und Blutungsrisiko gegenüber Marcumar (Phenprocoumon) ab? Wie werden sie richtig dosiert und wie effektiv ist die reduzierte Dosis? Diesen Fragen ging Dr. Stefan H. Hohnloser von der Klinik für Kardiologie am Universitätsklinikum Frankfurt auf einem Symposium beim Internistenkongress in Mannheim nach.

In den vier großen Zulassungsstudien zu NOACs (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE und ENGAGE AF-TIMI 48) waren Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban vs. Warfarin getestet worden. Eingeschlossen waren insgesamt 72.000 Patienten. In einer Metaanalyse (Ruff CT, Lancet 2014) wurden die Ergebnisse der vier Studien gepoolt. Dabei zeigte sich, dass das Schlaganfallrisiko und das Risiko für systemische Embolien unter NOACs im Vergleich zu Warfarin um 20% reduziert war. Alle vier NOACs zusammengenommen weisen auch eine 14%ige Risikoreduktion für schwerwiegende Blutungskomplikationen auf.

Die vier NOACs sind in diesen Standarddosen zugelassen:

Für eine Dosisreduktion gelten folgende Kriterien:

Schaue man sich die Daten aus den verschiedenen Ländern an, zeige das, das sehr viel Patienten mit einer reduzierten Dosis behandelt wurden, in Deutschland etwa ein Drittel der Patienten. Doch ist die reduzierte Dosis auch sicher im Vergleich mit Marcumar?

Das untersuchten Hohnloser und Kollegen in der Versorgungsforschungsstudie

CARBOS E+ (Hohnloser SH, et al. Thromb Haemost 2018). Sie werteten Daten aus dem Praxisalltag von 61.000 Patienten mit Vorhofflimmern aus. Verglichen wurde die Sicherheit und Effektivität von NOACs mit Phenprocoumon, mit dem in Deutschland 95 bis 98% aller VKA-Patienten behandelt werden. Geprüft wurde auch, welche Effekte die Standarddosierung und die reduzierte NOAC-Dosis zeigen.

Von den 61.000 Patienten mit VHF erhielten 22.143 Rivaroxaban, 5.122 Dabigatran, 10.117 Apixaban und 23.823 Phenprocoumon. Das Durchschnittsalter lag bei 75,2 Jahren, 53,3% waren Männer. Im Apixabanarm erhielten 63% der Patienten die Standdarddosis, im Dabigatranarm 49% der Patienten und im Rivaroxabanarm 72% der Patienten.

Unter der Apixaban-Standarddosis (vs, Phenprocoumon) ist in CARBOSE-E+ das Schlaganfallrisiko um etwa ein Viertel reduziert. Das gilt auch für Dabigatran und für Rivaroxaban. "Die Effektivität der NOACs ist dabei deutlich höher als die Effektivität von Phenprocoumon", berichtet Hohnloser. Beim Endpunkt Gesamtmortalität zeigte sich kein Unterschied zwischen Apixaban, Phenprocoumon, Dabigatran und Rivaroxaban. Unter Apixaban ist das Risiko für Major Bleedings 40% geringer als unter Phenprocoumon, für Dabigatran besteht ebenfalls ein 40% geringeres Risiko, für Rivaroxaban findet sich kein Vorteil. Das Risiko von gastrointestinalen Blutungen sank unter Apixaban um 30%, Dabigatran bringt im Vergleich zu Phenprocoumon keine Vorteile und unter Rivaroxaban zeigen sich deutlich mehr GI-Blutungen als unter Phenprocoumon.

Sowohl unter der Apixaban-Standarddosis als auch unter der reduzierten Dosis ist das Risiko für schwerwiegende Blutungen im Vergleich mit Phenprocoumon verringert. Für Dabigatran zeigt sich ein ähnliches Bild, für Rivaroxaban zeigen sich keine Vorteile.

Unter Apixaban gilt das auch für das Schlaganfallrisiko: Dort zeigt sich das NOAC auch in niedrigerer Dosierung dem Marcumar überlegen. Während sich unter der Dabigatran-Standarddosis ein Vorteil zeigt, ist das bei der reduzierten Dosis nicht mehr der Fall. Rivaroxaban hingegen zeigt sowohl in reduzierter Dosis als auch in der Standarddosis gegenüber Phenprocoumon ein reduziertes Schlaganfallrisiko.

Beim Risiko für intrakranielle Blutungen gibt es einen Klasseneffekt:  Alle drei NOACs sind deutlich sicherer als Phenoprocoumon: Über 50% Risikoreduktion bei Apixaban (reduzierte Dosis) und unter Dabigatran (Standarddosis) und auch Rivaroxaban senkt sowohl in reduzierter Dosis als auch unter Standarddosis das Risiko für intrakranielle Blutungen um 30%).

Hohnloser betont, dass CARBOS E+ die erste Studie ist, die Effektivität und Sicherheit der NOACs direkt mit derjenigen von Phenprocoumon im Praxisalltag an 61 000 Patienten mit VHF vergleicht. Hinsichtlich der Effektivität sind die NOACs

Phenprocoumon überlegen und sie weisen ein besseres Sicherheitsprofil auf. Vor allem alte Patienten mit ausgeprägten Komorbiditäten werden mit reduzierter Dosis therapiert. Und für Apixaban empfiehlt sich der "ABC Algorithmus" zur Dosisfindung.

Quelle:
NOACs im Spannungsfeld zwischen Wirksamkeit und Sicherheit: Antworten auf Alltagsfragen. Unterstützt von Bristol-Myers Squibb GmbH & Co, KGaA und Pfizer Pharma GmbH. 15. April 2018, DGIM Mannheim