Herzinsuffizienz – ein Behandlungsupdate

In drei Münchener Affen schlägt das Herz eines Schweins

Die Herzinsuffizienz (HI) ist häufig und die Mortalität hoch. Sie wird gar als Krankheits-Tsunami bezeichnet, der Anstieg der Erkrankungen betrug 65 Prozent in den letzten zehn Jahren. Das liegt vor allem daran, dass die Medizin in den vergangen Jahren viel geleistet hat und es nun einfach mehr Menschen mit einem schwachen Herzen gibt. Die Überlebensraten von HI-Patienten konnten mit der Einführung neuer Therapien allerdings deutlich verbessert werden. Dennoch ist die Mortalität weiterhin erheblich, etwa 50 Prozent der Patienten versterben innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosestellung, deshalb bleibt auch das Thema Herztransplantation durchaus relevant. 

Neue Errungenschaften der Pharmakotherapie

Sacubtri/Valsartan 
Die Wirkstoffkombination Sacubtri/Valsartan ist aus pharmakologischer Sicht ein wirkliches Highlight. Es handelt sich wohl um die größte Neuerung seit 20 Jahren und um einen wahren Paradigmenwechsel. Die auch als ARNI (Angiotensin Rezeptor/Neprilysin Inhibitor) bezeichnete Substanz ist seit 2016 unter dem Handelsnamen Entresto auf dem Markt. Das Präparat ist in den USA und Europa für die Behandlung Erwachsener mit einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz zugelassen. Sacubtril hemmt den Abbau der im Körper produzierten natriuretischen Peptide. Diese sorgen für eine erhöhte Natrium- und Wasserausscheidung über den Urin und vermindern so die Belastung für das Herz. Natruretische Peptide senken auch den Blutdruck und schützen das Herz vor Fibrose, die sich im Zuge der Herzinsuffizienz entwickeln kann. Valsartan blockiert die Rezeptoren, an die das Hormon Angiotensin II normalerweise andockt, unterbindet die schädlichen Auswirkungen auf das Herz und senkt außerdem den Blutdruck durch eine Weitung der Blutgefäße. Dieses Wirkungsprinzip ist besser als bei herkömmlichen ACE-Hemmern allein. Abgesehen von den üblichen Ausschlusskriterien sollten alle Patienten mit einer signifikanten Herzinsuffizienz auf Sacubtri/Valsartan umgestellt werden. Ein Hindernis könnte hierbei der Preis sein, denn die Wirkungskombination kostet ungefähr hundertmal so viel wie gängige ACE-Hemmer.

Kaliumbinder Patiromer
Seit ein paar Wochen auf dem Markt ist der Kaliumbinder Patiromer, der im Darm nicht resorbiert wird. Der Kaliumbinder soll die therapeutische Breite von RAS-Inhibitoren verbessern und könnte für die Behandlung von Hyperkaliämien sinnvoll sein. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn die Herzschwächepatienten zusätzlich auch an Niereninsuffizienz leiden und das Kalium nur vermindert mit dem Urin ausgeschieden werden kann. 

Herztransplantationen und die Gerätemedizin von heute 

Status-Quo Herztransplantation
Bei einer Herzinsuffizienz im Endstadium bleibt die Herztransplantation immer noch der Goldstandard was das Langzeitüberleben und die Lebensqualität betrifft. Obwohl die Herztransplantation einer der größten medizinischen Errungenschaften überhaupt darstellt, ist die Organspende mit einer negativen Grundstimmung behaftet. In Zahlen sieht das so aus, dass 1999 über 500 Herzen transplantiert wurden und im vergangenen Jahr nur noch 248, ein Trend, der sich in der vergangenen Dekade nach dem Skandal um die Lebertranslationen bereits abzeichnete. Deutschland liegt im internationalen Vergleich ganz weit hinten. Woran das genau liegt, mag niemand genau zu wissen. Ein Problem könnte sein, dass die behandelnden Ärzte teilweise auch diejenigen sind, die Angehörige eines schwerkranken Patienten oder Hirntoten über die Organspende informieren sollen. Dass das oft nicht zum Erfolg führt, ist durchaus nachvollziehbar. Ein separates Organspende-Team im Krankenhaus könnte hier Abhilfe schaffen. Durch die stets sinkende Zahl der zu transplantierenden Herzen werden außerdem wieder mehr Gelder in die Forschung mit Tierherzen investiert, dabei galten XENO-Transplantationen schon als abgeschrieben. In München leben aktuell drei Affen schon seit gut einem Jahr mit einem Schweineherzen. Experimente am Menschen sind ebenfalls wieder denkbar, ob das dann die Zukunft ist, bleibt offen. 

Herzunterstützungssysteme
Kann das kranke Herz nicht ersetzt werden, kommen in den meisten Fällen Herzunterstützungssysteme zum Einsatz. Die meiste Relevanz hat hier das Linksherzunterstützungssystem, bei dem Blut aus der linken Herzkammer in eine kleine Turbine geleitet wird, die es in die Hauptschlagader pumpt. Das Gerät übernimmt also die Funktion der linken Herzkammer. Heute sind die Pumpen so klein, dass sie in den Herzbeutel passen. Allerdings wird die Pumpe nach wie vor mit einem Kabel, das über den Bauch nach außen führt, an Batterien angeschlossen. Kinder kommen erstaunlich gut mit dem "Berlin Heart" zurecht, welches ebenfalls am Bauch angebracht ist. Nichtsdestotrotz hofft man bei Kindern wie auch bei Erwachsenen auf Forschungserfolge mit integrierten Batterien, da der Schlauch im täglichen Leben doch sehr behindert und Infektionen verursacht. Bisher gibt es allerdings keine Batterie, die so viel Energie speichern kann, wie es von diesem System benötigt wird. In fünf Jahren soll es aber laut Industrie soweit sein.

Im Bereich des "Total Artificial Hearts" gibt es nicht viel Neues. Cardio West ist das einzige weltweit zugelassene System, welches bereits seit 30 Jahren auf dem Markt ist. Ein Patient kann damit bis zu zwei Jahre überleben. Die "wirklichen" Kunstherzen werden allerdings ausschließlich zur Überbrückung nach einem abgestoßenen transplantierten Herzen eingesetzt. Ansonsten wird noch mit zwei Kunstherzen unterschiedlicher Hersteller geforscht: "CARMAT" aus Paris und aus rein-biologischem Material und "RheinHeart" aus Aachen. Letzteres ist noch im Tierversuchsstadium und das französische Herz hat ein IT-Problem, welches die Firma aktuell nicht in den Begriff bekommt. 

Fazit

Trotz aller Fortschritte in der Kardiologie, sind Herzkrankheiten auch in Deutschland noch immer Todesursache Nummer 1. Die Herausforderung an die moderne Herz-Medizin bleibt hoch. Die hohe Sterblichkeit drückt weiterhin die kardiologische Erfolgsgeschichte, es bleibt abzuwarten, wohin die Forschung gerade bei Herzinsuffizienz im Endstadium noch führt. So oder so sind Kardiologen wie auch Herzchirurgen gefragt, gemeinsam Lösungen zu finden, um diese Masse an Patienten mit Herzinsuffizienz ordentlich behandeln zu können. Nationale Aufmerksamkeitskampagnen für die Organspende scheinen weiterhin notwendig zu sein. Politik und Gesundheitsbranche müssen sich hier gemeinsam Strategien überlegen, die auch zum Erfolg führen.

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