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Pulmonaler Schatten bei COPD-Patient: Was steckt dahinter?

Besonders unterhaltsam und spannend bei Kongressen sind TED-Kasuistik-Symposien. Beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in Dresden wurden wieder einige besonders interessante Fälle aus der Praxis vorgestellt.

Nicht immer ist es ein Bronchialkarzinom

Besonders unterhaltsam und spannend bei Kongressen sind TED-Kasuistik-Symposien. Beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in Dresden wurden wieder einige besonders interessante Fälle aus der Praxis vorgestellt. Einer davon erinnerte daran, dass es jenseits des Malignoms noch andere Ursachen für eine pulmonale Raumforderung beim COPD-Patienten gibt.

Der niedergelassene Pneumologe Dr. Gerd Bourgeois aus Dachau präsentierte folgenden Fallbericht: Ein 49-jähriger Montagearbeiter mit Raucheranamnese – aktuell 5 Zigaretten täglich, insgesamt 35 Packungsjahre – beklagt seit einer Woche Kurzatmigkeit bei Belastung. Im Thorax-CT ist eine Lungenembolie sowie eine unklare Raumforderung im rechten Oberlappen zu erkennen. Es erfolgt die Einweisung in die Kreisklinik. Die Bronchoskopie bleibt unauffällig, im Bronchialsekret finden sich lediglich Entzündungszellen. Auch die CT-gesteuerte Punktion kann den Malignom-Verdacht nicht bestätigen.

Keine Malignität, keine Besserung durch Antibiose

Unter einer zweiwöchigen Antibiose mit Moxifloxacin (400 mg/d) stellt sich keine Veränderung ein.  Im PET-CT zeigt sich in dem pulmonalen Herd eine "malignomverdächtige fokale FDG-Anreicherung", während das Ganzkörper-PET-CT keinen Nachweis für weitere Herde beisteuert. Fündig wird dafür der Pathologe: In der histologischen Untersuchung sind in der HE-Färbung "Pilzmyzelien vom Typ Apergillus" zu erkennen. Der Aspergillus-fumigatus-spezifische IgG-Wert ist passend dazu erhöht. 

Somit lautet die komplette Diagnose für den Patienten:

Wie kommt der Patient zur Aspergillose?

Fragt sich, wie sich diese Pilzerkrankung bei dem Patienten entwickeln konnte. Mögliche Gründe für die Entstehung von invasiven Aspergillosen sind:

Der vorgestellte Patient wies allerdings keinen dieser klassischen Risikofaktor auf, sondern einen anderen, der in einer Arbeit1 aus dem Jahr 2011 beschrieben wurde: eine COPD mit apikalem Emphysem.

Nachdem die zunächst unklare, malignomverdächtige Raumforderung histologisch als Aspergillom identifiziert werden konnte, erfolgte die antimykotische Therapie mit Itraconazol (200 mg/d). Ein Jahr später hat sich die Konsolidierung bis auf eine Restnarbe zurückgebildet und der Patient ist beschwerdefrei.

Fazit für die Praxis: Nicht immer ist die Raumforderung beim COPD-Patienten ein Malignom und nicht immer sitzt ein Aspergillom in einer Höhle.

Bourgeois hatte noch einen Hinweis für interessierte Kollegen: Zu Diagnose und Management der Aspergillose ist übrigens 2016 das Update der Praxisrichtlinie2 der US-amerikanischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten erschienen.

Quelle:
Forum Lunge TED-Kasuistik-Konferenz: Spannende Fälle – hätten Sie es gewusst? Industriesymposium der MEDA Pharma GmbH & Co. KG beim 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Dresden, 15. März 2018

Referenzen:
1. Smith NL, Denning DW. Underlying conditions in chronic pulmonary aspergillosis including simple aspergilloma. Eur Respir J. 2011 Apr;37(4):865-72
2. Patterson TF et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):e1–e60

Abkürzungen:
CT = Computertomographie
PET = Positronen-Emissions-Tomographie